蔣 進(jìn)，王 軻(昌吉州人民醫(yī)院藥劑科，昌吉 831100)

2002年1月，衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合制定、頒發(fā)了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》，明確指出:藥學(xué)部門要建立以患者為中心的藥學(xué)管理模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，參與臨床疾病診斷、治療，提供藥學(xué)服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量。由此可見，開展臨床藥學(xué)服務(wù)是醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展趨勢，但在目前臨床藥師體制尚不完善的情況下，藥師怎樣實(shí)現(xiàn)向臨床藥師的轉(zhuǎn)型開展臨床藥學(xué)，是一個(gè)值得探討的問題。

1 醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展

1.1 傳統(tǒng)的藥學(xué)階段，即藥品供應(yīng)階段

在我國，1949年以前是簡單的調(diào)配技術(shù)階段，醫(yī)院藥房規(guī)模很小，只從事調(diào)配處方和簡單制劑的制備。20世紀(jì)50—70年代，隨著自制制劑、劑型、品種和數(shù)量的增加，藥品檢驗(yàn)、中西藥結(jié)合的開展，學(xué)術(shù)水平和操作技能有所提高。但此階段醫(yī)院藥學(xué)工作主要是調(diào)配處方，其中心任務(wù)是保障藥品供應(yīng)。

1.2 臨床藥學(xué)階段，即以面向藥物轉(zhuǎn)到面向患者的過渡時(shí)期

國外早在20世紀(jì)60年代開始就開展了臨床藥學(xué)實(shí)踐，培養(yǎng)專業(yè)化的臨床藥師。我國20世紀(jì)60年代引進(jìn)臨床藥學(xué)的概念，20世紀(jì)80年代開始興起，一些大型的綜合醫(yī)院不同程度地開展了臨床藥學(xué)工作，如藥代動(dòng)力學(xué)、治療藥物監(jiān)測、提供藥學(xué)信息等新技術(shù)和新項(xiàng)目。然而，這些工作仍然是以藥物為主體，并沒有充分體現(xiàn)以患者為中心的服務(wù)理念。

1.3 藥學(xué)監(jiān)護(hù)階段，即以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)階段

藥學(xué)監(jiān)護(hù)的概念最初由Mikeal等于1976年定義為“對(duì)特定患者的用藥進(jìn)行監(jiān)護(hù)，以確保其安全和合理地使用藥品”。其主要內(nèi)容是把醫(yī)療、藥學(xué)、護(hù)理有機(jī)地結(jié)合在一起，讓醫(yī)師、藥師、護(hù)士齊心協(xié)力，共同承擔(dān)醫(yī)療責(zé)任;為患者個(gè)人服務(wù)，又為整個(gè)社會(huì)國民健康教育服務(wù);積極參與疾病的預(yù)防、檢測、治療和保健;指導(dǎo)、幫助患者和醫(yī)護(hù)人員安全、有效、合理地使用藥物;定期對(duì)藥物的使用和管理進(jìn)行科學(xué)評(píng)估。

2 全程化藥學(xué)服務(wù)的發(fā)展方向

全程化藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)容涵蓋與患者用藥需求相關(guān)的全部內(nèi)容，包括向醫(yī)務(wù)人員、患者及其家屬提供藥物選擇、藥物使用、藥物安全等方面的信息以及相關(guān)指導(dǎo)，以便幫助患者提高藥物治療的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性以及患者用藥的依從性，最終達(dá)到改善和提高患者生活質(zhì)量的目的。

2.1 深入臨床參與合理用藥

2.1.1 參加查房、會(huì)診、病例討論，協(xié)助醫(yī)師選擇治療藥物，對(duì)患者的藥物治療方案提出合理建議:如1例70歲男性患者，因頸動(dòng)脈支架術(shù)后昏迷4 d，入住ICU。患者有高血壓、糖尿病病史10年和冠心病史。查房時(shí)t:38.4℃。尿培養(yǎng)示:白色假絲酵母菌，醫(yī)囑為依曲康唑0.2 g，ivgtt，qd。臨床藥師分析:依曲康唑主要在肝臟代謝，尿中藥物濃度低，不適于尿路感染;而氟康唑大部分經(jīng)過腎臟排泄，可用于治療尿路真菌感染。因此，建議醫(yī)師改為氟康唑 0.2 g，ivgtt，qd。1周后，患者體溫下降，再復(fù)查尿培養(yǎng)陰性［1］。

2.1.2 開展治療藥物監(jiān)測:對(duì)具監(jiān)測價(jià)值的藥物進(jìn)行組織或體液濃度監(jiān)測，并正確解釋監(jiān)測結(jié)果，幫助醫(yī)師調(diào)整藥物劑量或明確診斷。如1例ICU患者，診斷為腦梗塞、冠心病、心房纖顫、肺部感染，應(yīng)用地高辛 0.125 g，bid，已用藥15 d。地高辛血漿消除半衰期平均為36 h，成人常用量0.125～0.5 mg，1日1次。其老年女性，基礎(chǔ)狀況差，肝腎功能差，無需 bid給藥，以免劑量過大，隨后臨床藥師對(duì)其進(jìn)行了地高辛血藥濃度檢測，結(jié)果地高辛濃度為3.59 ng·mL-1(正常值0.9～2.0 ng·mL-1)，及時(shí)告知臨床醫(yī)師停用該藥，避免了不良反應(yīng)發(fā)生［2］。

2.1.3 開展藥品不良反應(yīng)的監(jiān)測:及時(shí)發(fā)現(xiàn)及預(yù)防藥品不良反應(yīng)，減少不良事件的發(fā)生。如1例24歲男性患者，患1型糖尿病5年，今因糖尿病酮癥酸中毒入院，醫(yī)生積極糾酸、補(bǔ)液、降糖的同時(shí)，予左氧氟沙星0.2 g+頭孢呋辛1.5 g，ivgtt，bid抗炎。第2 d早晨患者由精神抑制轉(zhuǎn)為興奮、譫言、煩躁不安。查看用藥史后藥師指出，左氧氟沙星在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)主要為頭痛、頭暈、興奮、失眠、意識(shí)模糊等，亦可致癲癇樣發(fā)作、譫妄、精神障礙等，該患者出現(xiàn)上述癥狀可能是用藥后的不良反應(yīng)，建議立即停藥。停藥后，患者逐漸清醒。醫(yī)生與藥師商討后，選用紅霉素0.5 g+頭孢曲松2.0 g，ivgtt，qd，10 d 后患者痊愈出院［3］。

2.1.4 對(duì)患者進(jìn)行用藥教育:對(duì)患者用藥教育和指導(dǎo)是藥師參與藥物治療全過程中的重要部分。65歲男性患者，患2型糖尿病14年，因血糖控控制不佳和糖尿病神經(jīng)病變?nèi)朐骸ａt(yī)生予以依帕司他片1粒，po，tid治療神經(jīng)病變?；颊叻? d后發(fā)現(xiàn)接連幾次小便均呈濃茶色，非常緊張，并對(duì)醫(yī)生的治療產(chǎn)生懷疑。藥師耐心解釋:服用該藥后，尿液可能出現(xiàn)褐紅色，此為正?，F(xiàn)象，對(duì)身體沒有影響，不必?fù)?dān)心。與藥師溝通后，患者積極配合醫(yī)的治療，依從性大提高［3］。

2.1.5 向臨床介紹藥物信息:?？漆t(yī)師往往對(duì)非本科室的用藥不太熟悉，藥師可向醫(yī)師提供非?？朴盟幍闹R(shí)。臨床藥師將平時(shí)醫(yī)務(wù)人員關(guān)心的臨床用藥問題，用文獻(xiàn)綜述、個(gè)案報(bào)道等形式在藥訊中刊出，利用藥訊在開展合理用藥宣傳和提供最新藥物信息?？梢栽诳剖遗e辦小講座，對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行特殊藥品法規(guī)及藥品不良反應(yīng)的培訓(xùn)等。及時(shí)解答醫(yī)護(hù)人員提出的有關(guān)藥物治療、相互作用、配伍禁忌等方面的問題。

2.2 開展門診藥物咨詢服務(wù)

“提供藥物咨詢服務(wù)，宣傳合理用藥知識(shí)”既是醫(yī)院藥學(xué)的重要組成部分，也是藥師工作重心從藥品供應(yīng)向技術(shù)型服務(wù)轉(zhuǎn)變的標(biāo)志，更是臨床藥師的主要職責(zé)。開展藥物咨詢服務(wù)，方便醫(yī)護(hù)患，避免嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生，提高患者用藥的依從性。如1例29歲女性精神病患者，咨詢?yōu)槭裁雌浞脢W氮平后會(huì)昏昏欲睡?藥師解答:該藥作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的多個(gè)受體，在發(fā)揮抗精神病藥效同時(shí)會(huì)有鎮(zhèn)靜嗜睡等作用，但患者服用一段時(shí)間后會(huì)耐受;并建議患者在工作時(shí)間泡茶飲用以抵消服藥帶來的昏睡，但勿自行減藥或停藥［4］。

2.3 建立靜脈藥物配制中心(pharmacy intravenous admixture service，PIVAS)

靜脈輸液是經(jīng)靜脈方式輸入無菌溶液和藥物的治療方法，是臨床重要的治療手段之一。近年來，隨著各醫(yī)院靜脈輸液量逐年上升，靜脈輸液不合理應(yīng)用日趨嚴(yán)重。PIVAS的建立，有利于臨床藥師審核和監(jiān)管藥物使用的合理性，確保輸液在無菌環(huán)境下配制，減少輸液反應(yīng)和交叉污染。張莉等［5］通過對(duì)PIVAS內(nèi)科34 574份醫(yī)囑進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑311份，其中給藥濃度不當(dāng)占56.27%，輸液溶媒選擇不當(dāng)占33.76%，配伍禁忌占6.75%，給藥途徑不當(dāng)占3.22%，杜絕了不合理的用藥，提高了藥物治療的有效性和安全性。

3 我院臨床藥學(xué)工作的開展情況

我院為二級(jí)甲等醫(yī)院，臨床藥學(xué)工作起步較晚，工作主體是病歷用藥回顧性分析、處方用藥評(píng)價(jià)和編撰藥訊。2010年年初啟動(dòng)了臨床藥師下臨床參與臨床藥物治療工作，時(shí)間雖短，但仍取得了一定的成效，使得我院圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的給藥時(shí)機(jī)、藥物選擇趨于規(guī)范，術(shù)后用藥時(shí)間明顯縮短，無指征預(yù)防用藥現(xiàn)象也逐漸在減少。

總之，隨著醫(yī)療體制改革的深入，合理選擇藥物、良好的藥學(xué)服務(wù)日益受到人們關(guān)注。全程化藥學(xué)服務(wù)作為臨床藥學(xué)發(fā)展的方向，要求臨床藥師做一些前瞻性的學(xué)習(xí)工作并具備終身學(xué)習(xí)能力來充實(shí)自己的綜合知識(shí)。臨床藥師除應(yīng)掌握好藥理學(xué)、藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)、藥物治療學(xué)、藥物相互作用等本專業(yè)的知識(shí)外，還應(yīng)學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)、疾病治療新指南等臨床醫(yī)療知識(shí)。通過學(xué)習(xí)，進(jìn)一步熟悉和掌握藥物的相關(guān)知識(shí)，才能適應(yīng)“臨床藥師”崗位，做好臨床藥學(xué)工作。

［1］ 楊春艷，梁民琦，豐連功.我院臨床藥師在重癥監(jiān)護(hù)室開展藥學(xué)服務(wù)的實(shí)踐［J］.中國臨床藥學(xué)雜志，2009，18(2):117.

［2］ 李 艷.臨床藥學(xué)服務(wù)在合理用藥中的作用［J］.中國醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2009，9(3):237.

［3］ 蘇 丹，翁春梅，劉廣軍.臨床藥師在內(nèi)分泌科治療進(jìn)程中發(fā)揮的作用［J］.中國藥師，2009，12(8):1113.

［4］ 蔡素華，朱永堅(jiān)，鐘思俊.精神病?？漆t(yī)院開展用藥咨詢的體會(huì)與分析［J］.中國藥房，2009，20(13):1033.

［5］ 張 莉，梁 玲，劉 冬，等.蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院靜脈藥物配制中心不合理用藥分析［J］.藥學(xué)服務(wù)與研究，2010，10(1):77.