金茶花，周 越，陳 露(.金華市婦幼保健院藥劑科，金華 3000;.金華市中心醫(yī)院藥劑科，金華3000)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理是以服務(wù)患者為中心，以臨床藥學(xué)為基礎(chǔ)，以合理用藥為核心的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)和相關(guān)的藥品管理?，F(xiàn)階段臨床藥學(xué)服務(wù)已成為醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的方向［1］。事實(shí)證明臨床藥師對(duì)促進(jìn)合理用藥具有不可替代的作用。但在大多數(shù)基層醫(yī)院由于種種原因尚未有臨床藥師，這就要求藥師承擔(dān)起提供藥學(xué)服務(wù)的責(zé)任，以促進(jìn)合理用藥。我院藥師通過(guò)加強(qiáng)處方審核關(guān)，開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)及藥品咨詢(xún)服務(wù)，監(jiān)測(cè)收集藥品不良反應(yīng)，參加會(huì)診、學(xué)習(xí)書(shū)寫(xiě)藥歷，以促進(jìn)合理用藥，確保用藥安全。

1 加強(qiáng)處方審核

按照衛(wèi)生部《處方管理辦法》要求，加強(qiáng)對(duì)處方的審核。我院由中級(jí)以上的藥學(xué)專(zhuān)業(yè)人員負(fù)責(zé)處方審核，調(diào)劑過(guò)程中藥師嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對(duì)”:查處方，對(duì)姓名、年齡;查藥品對(duì)藥名、劑量、規(guī)格、數(shù)量，是否有超量;查配伍禁忌，對(duì)用法，有無(wú)使用禁忌藥品;查合理性，對(duì)臨床診斷。審核給藥途徑、給藥次數(shù)、聯(lián)合用藥是否合理，包括注射劑的溶媒選用是否正確。對(duì)不合理處方不照方發(fā)藥，審核時(shí)對(duì)問(wèn)題處方，聯(lián)系處方醫(yī)師予以重新確認(rèn)或更正，通過(guò)審核杜絕了重復(fù)給藥，如:小兒氨酚烷胺(內(nèi)含氯苯那敏)與復(fù)方愈創(chuàng)木酚磺酸鉀口服液(內(nèi)含異丙嗪)聯(lián)用，使用同類(lèi)藥品用量未減;審核出藥品配伍禁忌處方，如頭孢曲松不宜與含鈣注射液(葡萄糖酸鈣、氯化鈣、復(fù)方氯化鈉注射液、乳酸鈉林格注射液)直接混合，由于頭孢曲松為陰離子極易與陽(yáng)離子鈣結(jié)合生成沉淀，易致腎結(jié)石、腦血栓的形成;青霉素與氨甲環(huán)酸合用(出血危險(xiǎn)性加重);奧硝唑與青霉素聯(lián)用(接瓶管中液體變色)，對(duì)于不確定是否有配伍禁忌的聯(lián)合用藥，通過(guò)查閱配伍禁忌表或有關(guān)藥品說(shuō)明書(shū)嚴(yán)格把好處方審核關(guān)，對(duì)防范用藥錯(cuò)誤和預(yù)防不良反應(yīng)事件起到有效作用，確保了合理用藥和患者的用藥安全。

2 開(kāi)展藥學(xué)監(jiān)護(hù)

2.1 服用時(shí)間的監(jiān)護(hù)

根據(jù)時(shí)辰藥理學(xué)，選擇最適宜的服用藥品時(shí)間，可以達(dá)到以下效果:(1)順應(yīng)人體生物節(jié)律的變化，充分調(diào)動(dòng)人體積極的免疫和抗病因素;(2)增強(qiáng)藥物療效，或提高藥物的生物利用度;(3)減少和規(guī)避藥品不良反應(yīng);(4)降低給藥劑量和節(jié)約醫(yī)藥資源;(5)提高用藥依從性。人體生物鐘規(guī)律即指在人體內(nèi)調(diào)控某些生化、生理和行為現(xiàn)象有節(jié)奏地出現(xiàn)的生理學(xué)機(jī)制。如肝臟合成膽固醇的時(shí)間多在夜間;胃酸的分泌有晝夜規(guī)律，在清晨5時(shí)至中午11時(shí)最低，下午2時(shí)至次晨1時(shí)最高;而胰腺的胰島細(xì)胞每日分泌胰島素約50 IU，其分泌有節(jié)律，清晨始升高，午后達(dá)高峰，凌晨跌低谷。因此，服用藥物應(yīng)結(jié)合人體生物鐘的規(guī)律。如服用降膽固醇藥物洛伐他汀、辛伐他汀等，宜提倡睡前服，有助于提高療效。

一般利尿劑宜清晨服用，以避免或減少夜間的起夜次數(shù)和排尿過(guò)多，影響休息和睡眠。

腎上腺皮質(zhì)激素的分泌具有晝夜節(jié)律性，每日上午7～10時(shí)為分泌高潮(約450 nmol·L-1)，隨后逐漸下降(下午4時(shí)約110 nmol·L-1)，午夜12時(shí)為低潮，此是由 ACTH晝夜節(jié)律所引起。臨床用藥可遵循內(nèi)源性分泌節(jié)律進(jìn)行，宜采用早晨1次給藥或隔日早晨1次給藥，以減少對(duì)下丘腦-胰腺垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)的反饋抑制而避免導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能的下降、甚至皮質(zhì)功能萎縮的后果。

多數(shù)平喘藥宜于臨睡前服用，鑒于凌晨0～2時(shí)是哮喘者對(duì)乙酰膽堿和組胺反應(yīng)最為敏感的時(shí)間，即哮喘的高發(fā)時(shí)間，而氨茶堿則以早晨7時(shí)應(yīng)用效果最好。與正常人比較，哮喘患者呼吸道阻力增加，通氣功能降低，并呈現(xiàn)晝夜節(jié)律變化。當(dāng)夜間或清晨呼吸道阻力增加時(shí)，即可誘發(fā)哮喘。而藥物在藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)方面也有晝夜節(jié)律的差異。因此，可以利用疾病和藥物的時(shí)間節(jié)律特點(diǎn)，合理分配劑量，有效控制病情。腎上腺能β2受體激動(dòng)劑可采取晨低、夜高的給藥方法，以利藥物在清晨呼吸道阻力增加時(shí)達(dá)較高血濃度。例如8時(shí)口服特布他林5 mg，20時(shí)服10 mg，可使該藥的血濃度晝夜保持相對(duì)穩(wěn)定，有效控制哮喘的發(fā)作。阿司匹林普通制劑于晨起6～8時(shí)服用，藥效高，體內(nèi)排泄和消除慢;而阿司匹林腸溶制劑服后需3～4 h才達(dá)血藥峰值，如上午服用則不能起到最佳的保護(hù)作用。且18～24時(shí)是人體新血小板生成的主要時(shí)段，晚餐后 30～60 min是服用最佳時(shí)間［2］。

一項(xiàng)納入287項(xiàng)研究的薈萃分析顯示:阿司匹林75 mg·d-1，心血管事件下降比例不足 15%;75 ～ 150 mg·d-1，下降 32% ，為最大療效;150 ～325 mg·d-1，下降不及 25%［3］。

2.2 聯(lián)合用藥的監(jiān)護(hù)

藥物相互作用是指兩種或兩種以上的藥物合并或先后序貫使用時(shí)，所引起的藥物作用和效應(yīng)的變化。即一種藥受另一種藥的影響，由于其間或與人體間的作用，改變了一種藥品原有的性質(zhì)、體內(nèi)過(guò)程和組織對(duì)藥品的敏感性，改變藥品的效應(yīng)和毒性。藥物相互作用是雙相的，其中一種結(jié)果對(duì)患者是有益的，使療效協(xié)同或毒性降低;但另一種是有害的，使療效降低和毒性增強(qiáng)，有時(shí)會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重或危及生命的后果。如甲磺丁脲的降糖作用可促進(jìn)胰島β細(xì)胞釋放胰島素的結(jié)果，可被氫氯噻嗪類(lèi)藥的作用所拮抗;抗抑郁藥氟西汀、帕羅西汀若與單胺氧化酶抑制劑(包括呋喃唑酮、異煙肼、托洛沙酮、丙卡巴肼、異卡波肼、異丙煙肼、嗎氯貝胺、帕吉林、氯吉蘭、司來(lái)吉蘭等)合用，易引起5-羥色胺綜合征，出現(xiàn)高熱、興奮、意識(shí)障礙、癲癇發(fā)作、肌陣顫、高血壓危象，甚至死亡，兩類(lèi)藥替代治療時(shí)應(yīng)至少間隔 14 d［4］。

3 開(kāi)展咨詢(xún)服務(wù)

門(mén)診藥房專(zhuān)設(shè)有咨詢(xún)服務(wù)窗口，隨時(shí)接受藥品咨詢(xún)服務(wù)。發(fā)藥交待時(shí)在帶回的處方上加蓋溫馨提示語(yǔ):如有疑問(wèn)，請(qǐng)打某某電話咨詢(xún)，并口頭交代用藥前請(qǐng)看藥品說(shuō)明書(shū)。藥師利用新編藥物學(xué)、專(zhuān)業(yè)期刊、互聯(lián)網(wǎng)、新藥說(shuō)明書(shū)把捕捉到新的藥學(xué)信息，及時(shí)提供給患者、醫(yī)師、護(hù)士。提供咨詢(xún)時(shí)使用通俗易懂非專(zhuān)業(yè)語(yǔ)言讓患者明白，藥師確認(rèn)患者理解其意思。如兒科醫(yī)生來(lái)藥房咨詢(xún):兒童感染性疾病發(fā)熱目前最安全的解熱鎮(zhèn)痛藥選哪個(gè)藥?回答布洛芬混懸液，胃腸道反應(yīng)小，相對(duì)安全。建議還可使用清熱解毒中成藥，如柴黃顆粒，退熱效果緩和。我們還把近期收集的資料:《兒童合理用藥研究進(jìn)展》推薦給兒科醫(yī)生學(xué)習(xí)，做到資源共享，共同提高。向患者宣傳口服鈣劑補(bǔ)鈣，以清晨和睡前服用為佳，以減少食物對(duì)鈣元素吸收的影響。向護(hù)士傳授抗菌藥物繁殖期殺菌劑和抑菌劑聯(lián)用的輸液，必須先給殺菌劑，間隔2 h后再給抑菌劑的順序以確保療效。然而在咨詢(xún)中難免有不能立即解決的問(wèn)題，我們把咨詢(xún)問(wèn)題登記在冊(cè)。通過(guò)查閱文獻(xiàn)或向上級(jí)醫(yī)院相關(guān)專(zhuān)家咨詢(xún)，后把咨詢(xún)結(jié)果反饋給咨詢(xún)者。

4 監(jiān)測(cè)藥品不良反應(yīng)

發(fā)藥窗口向患者交代藥品的性能和使用方法及注意事項(xiàng)，以提高患者的防范意識(shí)。平時(shí)發(fā)現(xiàn) ADR退藥，及時(shí)收集填寫(xiě)ADR報(bào)告。臨床用藥發(fā)現(xiàn)ADR，醫(yī)護(hù)人員也習(xí)慣及時(shí)通知藥師前去采集ADR。藥師將藥品不良反應(yīng)信息反饋給患者，讓其引起重視。避免患者再次使用該藥品，及時(shí)了解國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)測(cè)藥品，把信息反饋給臨床醫(yī)師以避免用藥風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)報(bào)道抗菌藥物引起ADR中靜脈給藥較為常見(jiàn)，因此向全院醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)抗菌藥物合理使用培訓(xùn)，目的加強(qiáng)合理使用抗菌藥物避免或減少藥品不良反應(yīng)。醫(yī)生按病情選對(duì)抗菌藥物及溶媒;護(hù)士嚴(yán)格按藥品說(shuō)明書(shū)的要求使用溶媒，靜脈操作注射，現(xiàn)配現(xiàn)用;使用正確輸液濃度、速度，注意配伍禁忌。對(duì)新藥引進(jìn)，使用前發(fā)放藥品使用說(shuō)明書(shū)，及時(shí)監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)，預(yù)先告知可能發(fā)生的 ADR，做到醫(yī)護(hù)雙方監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn) ADR及時(shí)處理，減低人為因素造成的ADR的發(fā)生率。近年醫(yī)院沒(méi)有嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)發(fā)生。向護(hù)士傳授藥學(xué)知識(shí):避免不安全注射，如中成藥注射劑必須用葡萄糖注射液稀釋靜脈注射，不可用氯化鈉注射液，否則可發(fā)生鹽析作用而產(chǎn)生大量不溶性微粒，從而增加輸液反應(yīng)的發(fā)生率。氨基酸類(lèi)注射速度不可過(guò)快，脂肪乳最初滴速20滴/min，琥珀酰明膠使用前應(yīng)確認(rèn)無(wú)動(dòng)物蛋白過(guò)敏史。注射氟喹諾酮類(lèi)藥液，要避光，患者用藥期間注意防曬，以防光毒性。另外通過(guò)藥訊發(fā)布藥品不良反應(yīng)信息，以引起防范。

5 為典型病例建立藥歷

2009年藥師參與病歷討論跟隨查房學(xué)習(xí)并書(shū)寫(xiě)藥歷。藥歷是與病歷平行的并存記錄，是反應(yīng)患者治療過(guò)程藥物應(yīng)用信息的文件。藥歷包括以下內(nèi)容:一般資料，既往史，用藥史，簡(jiǎn)要病歷記錄，每天的用藥分析、小結(jié)、藥師總結(jié)［5］。目前病區(qū)醫(yī)囑到達(dá)病區(qū)藥房由于網(wǎng)絡(luò)程序缺陷，不能對(duì)其內(nèi)容進(jìn)行審核。只有跟隨醫(yī)生查房才能及時(shí)了解患者用藥情況并對(duì)住院醫(yī)囑進(jìn)行審核。例如審核中從中發(fā)現(xiàn)高熱住院患者彭某某存在同時(shí)重復(fù)使用解熱鎮(zhèn)痛藥的情況:雙氯芬酸鈉栓25 mg，塞肛;尼美舒利100 mg，口服。因藥師進(jìn)行了審方，從而避免了超劑量使用解熱鎮(zhèn)痛藥而引起的虛脫等不良反應(yīng)。通過(guò)藥師審核，杜絕了產(chǎn)婦口服吲哚美辛等禁忌藥品。通過(guò)組織醫(yī)師、護(hù)士共同學(xué)習(xí)《抗菌藥物指導(dǎo)原則》糾正了預(yù)防感染使用氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物，由于氟喹諾酮類(lèi)耐藥性高、不良反應(yīng)多，因此一般不適宜作預(yù)防用藥［7］，推薦使用第1、2代頭孢菌素，療效更好，不良反應(yīng)更少，并且規(guī)范了預(yù)防感染術(shù)前用藥。

6 開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)

我院藥劑科執(zhí)行浙食監(jiān)管［2008］56號(hào)文件檢查標(biāo)準(zhǔn)(試行):從2008年7月，抽取我院每月對(duì)不少于5%的處方進(jìn)行合理性評(píng)估。利用處方點(diǎn)評(píng)為契機(jī)結(jié)合藥師平時(shí)審方中發(fā)現(xiàn)的典型問(wèn)題處方進(jìn)行剖析。如宮頸利普刀術(shù)、微波術(shù)術(shù)后為促進(jìn)宮頸創(chuàng)面的恢復(fù)，為使月經(jīng)周期延長(zhǎng)而使用避孕藥。審方中發(fā)現(xiàn)有的醫(yī)生使用炔雌醇環(huán)丙孕酮片(達(dá)英)，我們從藥效學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)角度建議醫(yī)生使用去氧孕烯炔雌醇(媽富隆)。因?yàn)槿パ踉邢┤泊拼嫉囊?guī)格劑量小，副作用少，且能減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。由于藥師及時(shí)與醫(yī)生溝通，醫(yī)師很樂(lè)意接受并更正處方，使用媽富隆。到月末我科把點(diǎn)評(píng)結(jié)果反饋到臨床科室，不僅對(duì)醫(yī)生起到提醒督促作用，還可避免再犯同樣的錯(cuò)誤。通過(guò)點(diǎn)評(píng)某重點(diǎn)科室的主任多次親臨藥房了解近期的處方質(zhì)量，以便及時(shí)糾正不合理用藥。通過(guò)2年時(shí)間點(diǎn)評(píng)，我院的不合理用藥處方數(shù)從2年前的9%下降到2%，效果顯著。處方點(diǎn)評(píng)是藥事管理的一把利器，從藥事管理層面講可以認(rèn)真落實(shí)處方管理辦法，促進(jìn)用藥規(guī)范性，防范潛在用藥失誤，優(yōu)化藥品品種結(jié)構(gòu)，改善醫(yī)患關(guān)系，提高醫(yī)療質(zhì)量［6］。從技術(shù)層面講可提高治療安全性，有效性和經(jīng)濟(jì)性，增強(qiáng)醫(yī)生和藥師全面用藥和用藥教育知識(shí)。

用藥安全關(guān)系到患者的生命安全，通過(guò)開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)，才能促進(jìn)合理用藥。雖然基層醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)剛剛起步，藥師的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)有待提高。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，藥師僅僅按醫(yī)生處方發(fā)對(duì)藥是不夠的，要努力貯備藥學(xué)、醫(yī)學(xué)、心理學(xué)知識(shí)，進(jìn)一步提高識(shí)別問(wèn)題處方的能力。走出藥房，走進(jìn)病房，探索用藥經(jīng)驗(yàn)，監(jiān)測(cè)用藥過(guò)程，向患者提供個(gè)性化的藥學(xué)服務(wù)，真正實(shí)行以保障藥品供應(yīng)為中心向患者為中心轉(zhuǎn)變;以藥劑為主題向臨床藥學(xué)轉(zhuǎn)變，才能更好促進(jìn)合理用藥，確?；颊哂盟幇踩?/p>

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［2］ 張石革.藥師咨詢(xún)常見(jiàn)問(wèn)題解答——面向醫(yī)護(hù)的藥學(xué)監(jiān)護(hù)［M］.北京:化學(xué)工業(yè)出版社，2010:253.

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