鮑麗君

河南新鄭市人民醫(yī)院 新鄭 451100

1 臨床資料

1.1 一般資料 我科住院的156例病人,其中男66例,女90例;年齡16～82歲;留置時(shí)間 3～7 d;3例因封管不當(dāng)發(fā)生堵塞,其余均未出現(xiàn)不良事件。

1.2 常見不良事件分析

1.2.1 皮下血腫:穿刺及置管操作不熟練,動(dòng)作不穩(wěn),往往容易使留置針穿破血管壁而形成皮下血腫。因此護(hù)理人員應(yīng)熟練穿刺技術(shù),穿刺時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕、巧、穩(wěn)、準(zhǔn)。依據(jù)不同的血管情況,提高一次性穿刺成功率,以有效避免或減少皮下血腫的發(fā)生。

1.2.2 液體滲漏:血管選擇不當(dāng)、角度過小、固定不牢、患者躁動(dòng)不安、套管未完全送入血管內(nèi)或套管與血管壁接觸面積太大等均可導(dǎo)致液體外滲[1]。輕者出現(xiàn)局部腫脹、疼痛等刺激癥狀,重者可引起組織壞死。護(hù)理人員除加強(qiáng)基本功訓(xùn)練外,應(yīng)妥善固定導(dǎo)管,并加強(qiáng)對穿刺部位的觀察護(hù)理。

1.2.3 導(dǎo)管堵塞:造成導(dǎo)管堵塞的原因較為復(fù)雜,通常與靜脈營養(yǎng)輸液后導(dǎo)管沖洗不徹底,封管液種類、用量以及推注速度選擇不當(dāng)、患者的凝血機(jī)制異常有關(guān)。因此,在靜脈高營養(yǎng)輸液后要徹底沖洗管道,每次輸液完畢應(yīng)正確封管,根據(jù)患者的具體情況,選擇合適的封管液及用量,并注意推注速度不可過快或強(qiáng)行推注。

1.2.4 靜脈炎:靜脈炎常見的癥狀為穿刺部位紅腫熱痛,靜脈如條索般堅(jiān)硬、滾、滑、無彈性,嚴(yán)重者局部針眼處可擠出膿性分泌物,并可伴有發(fā)熱癥狀。護(hù)理人員應(yīng)注意操作嚴(yán)格無菌,選擇靜脈盡量從血管遠(yuǎn)端開始,力爭一次成功。輸入對血管刺激性較強(qiáng)的藥物前后應(yīng)用生理鹽水沖洗管道,以減少靜脈炎的發(fā)生。

1.2.5 靜脈血栓的形成:靜脈血栓多見于血液緩慢的靜脈內(nèi),如久臥不起的患者;反復(fù)多次在同一部位使用留置針進(jìn)行靜脈穿刺導(dǎo)致血管壁損傷易形成血栓;與高齡、肥胖、吸煙、血栓史、糖尿病、心功能不全等因素有關(guān)。

2 觀察及防范

2.1 操作前宣教 操作介紹靜脈留置針運(yùn)用的目的、優(yōu)點(diǎn),使患者產(chǎn)生信任感,并告知病人避免置管肢體過度活動(dòng),置管期間注意保持穿刺部位干燥、清潔,預(yù)防感染、堵管等不良事件發(fā)生,如有異常應(yīng)立即給予解決。

2.2 操作技能

2.2.1 穿刺部位及血管的選擇:對于下床活動(dòng)的病人不宜選擇下肢靜脈、關(guān)節(jié)處及外周靜脈,盡可能是選擇上肢口徑較粗、富有彈性、走向較直、血流量豐富易于觸及充盈良好、不易滑動(dòng)的肘正中靜脈和貴要靜脈,避開內(nèi)有靜脈瓣血管,選擇局部皮膚無炎癥、無瘢痕血管,以便于穿刺和固定。

2.2.2 技術(shù)嫻熟:選擇經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)熟練的護(hù)士,嚴(yán)格無菌操作,盡可能一次穿刺成功,避免多次重復(fù)穿刺。對皮下脂肪組織松馳者要用充分繃緊暴露血管的上下端,消毒待干后緩慢進(jìn)針,速度不要過快,以15°～30°為宜[2],見回血后再快速進(jìn)針少許,這時(shí)應(yīng)固定針柄,緩緩?fù)顺鲠樞?用敷貼以針柄為中心,平整、緩慢、密封式的黏貼好,防止留置針移位。對躁動(dòng)病人可采用約束帶,以避免自行拔管

2.2.3 掌握輸液配伍:研究發(fā)現(xiàn),留置針留置期間靜脈炎的發(fā)生率在3%左右[3],輸入高濃度刺激性較強(qiáng)的藥物可使留置針化學(xué)性靜脈炎的發(fā)生率高達(dá)20%左右。如果靜脈輸注甘露醇時(shí),一定要把另一通道關(guān)閉,避免因甘露醇滴速過快而將液體倒灌入另一液體中。另外,對于使用輸液泵的病人,精確計(jì)算安排輸液順序,且不可單獨(dú)將輸液泵連接在留置針上,因輸液泵的速度很慢,容易使留置針堵塞。輸注刺激性強(qiáng)的液體時(shí),如甘露醇在輸注前后可靜脈輸注生理鹽水50mL,以減少刺激。封管時(shí)速度要慢,讓針管內(nèi)充滿封管液,可以減少靜脈炎的發(fā)生。

2.3 嚴(yán)格控制

2.3.1 預(yù)防感染:整個(gè)操作過程中必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù),嚴(yán)格檢查留置針的包裝及有效期,做到技術(shù)嫻熟,防止反復(fù)穿刺造成血管周圍組織損傷。掌握藥物的配伍知識,藥物現(xiàn)配現(xiàn)用,以防止污染,提高病人的用藥效果。

2.3.2 皮膚的消毒:選擇刺激性小消毒效果好的碘伏做為消毒劑,以穿刺點(diǎn)為中心,環(huán)型向周圍消毒直經(jīng)達(dá)5～8cm;輸液管路每天更換,穿刺點(diǎn) 3 d消毒1次,并更換敷貼;若發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)有滲血時(shí),應(yīng)及時(shí)消毒并更換貼膜;以導(dǎo)管采血給藥時(shí),要嚴(yán)格無菌操作。

2.4 留置時(shí)間選擇 我國目前教材中規(guī)定靜脈留置時(shí)間一般為3～5 d,影響留置時(shí)間的主要因素為靜脈炎。病人自身疾病如血流動(dòng)力學(xué)的改變、血管通透性增加等因素均有可能導(dǎo)致液體滲漏、導(dǎo)管堵塞或脫出致置管失敗。戚虹認(rèn)為在保持穿刺部位的相對無菌和周圍皮膚清潔的情況下,只要沒有發(fā)生堵管和滲漏,留置7d是完全可行的[4]。如果是成人,且留置部位適當(dāng),局部保持較好,無炎癥反應(yīng)可適當(dāng)延長留置時(shí)間。

封管技術(shù)稀釋肝素液為一種酸性黏多糖,是臨床常用的抗凝劑,在體內(nèi)、外應(yīng)用時(shí)均具有較強(qiáng)抗凝作用,被常規(guī)用于靜脈留置針封管。在輸入高滲或刺激性藥物結(jié)束后快速靜脈推注生理鹽水5mL,再行肝素鹽水3mL封管,以減少局部藥液殘留、減少靜脈炎發(fā)生。

只要我們嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作常規(guī),做好周密的預(yù)防措施,既可保證病人的安全、嚴(yán)格控制并發(fā)癥的發(fā)生,又可保證留置針留置時(shí)間,最大限度地發(fā)揮留置針持續(xù)留置的優(yōu)點(diǎn),使接受靜脈輸液治療的病人在靜脈輸液治療與花費(fèi)上得到最大的保障,真正體現(xiàn)“以病人為中心”的護(hù)理主題。

[1]陳顯春,封閱.靜脈留置針臨床應(yīng)用中的問題及對策[J].實(shí)用護(hù)理雜志,2002,16(1):42.

[2]朱繼芳.靜脈留置針在外科手術(shù)患者中的應(yīng)用于及護(hù)理[J].中華臨床醫(yī)學(xué)月刊,2009,11:78-79.

[3]中華護(hù)理學(xué)會.臨床高新技術(shù)與現(xiàn)代護(hù)理1400問[M].北京:中國科學(xué)技術(shù)出版社,2000:13.

[4]唐曉燕,周桂菊,潘宏芳.靜脈留置針應(yīng)用進(jìn)展[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2001,17(6):5860.