虞炳慶 黃紅偉 吳麗娟 孫小紅

江蘇溧陽市人民醫(yī)院 溧陽 213300

慢性硬膜下血腫容易延誤診斷,尤其是高齡患者,2004-2009年我們應(yīng)用微鉆孔術(shù),一次性治療年齡≥80歲的雙側(cè)慢性硬膜下血腫18例,獲得很好臨床效果,現(xiàn)分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 男17例,女1例;年齡80～89歲,平均86.5歲;并發(fā)高血壓7例,冠心病11例,糖尿病7例;10例有明確外傷史。

1.2 臨床表現(xiàn) 10例有明確外傷史的患者,外傷后1～2 d曾做過頭顱CT檢查,未見外傷影像改變。本組病例發(fā)病形式相對緩慢,開始缺乏特征性,表現(xiàn)為頭昏、頭暈、反應(yīng)遲鈍、精神癥狀,隨著疾病發(fā)展出現(xiàn)行走不穩(wěn),一側(cè)或兩側(cè)肢體力弱、麻木,不能行走,嘔吐。11例患者入院時神志不清;3例伴有胡言亂語等精神癥狀。體格檢查:昏迷11例,意識模糊4例,意識清楚但有認(rèn)知障礙3例;視盤水腫16例,兩側(cè)肢體肌力1～4級13例,雙側(cè)Babinski征陽性18例。

1.3 心電圖及實驗室檢查 心電圖異常(ST-T壓低,房室或束支傳導(dǎo)阻滯等)17例,心房纖顫11例。外周血W BC≥10×109個/L 9例,血糖7.0～18.8 mmol/L 12例,尿糖+～+++4例

1.4 影像學(xué)檢查 18例中15例行頭顱CT平掃,3例同時做增強掃描,3例只做頭顱MRI檢查。18例均確診為雙側(cè)慢性硬膜下血腫。血腫均位于雙側(cè)大腦半球凸面。影像學(xué)表現(xiàn)為高密度5例,混雜密度9例,等密度或低密度4例。血腫量50～100 m L 10例,＞100m L 8例。中線結(jié)構(gòu)向一側(cè)移位14例。腦底部結(jié)構(gòu)完全不清4例。

1.5 治療與預(yù)后 18例入院后第2天急診完善相關(guān)檢查后即行雙側(cè)一次微鉆孔術(shù)行血腫抽吸置管引流治療。備皮消毒,局麻后切開皮膚5 mm。用直徑4 mm鉆頭鉆透顱骨,刺破硬腦膜,置入內(nèi)徑2 mm硅膠管,置入深度根據(jù)影像片預(yù)先計算好。先做血腫量大的一側(cè),隨后做血腫量小的一側(cè)。第一次抽取淤血為預(yù)計量的50%～70%,若病人出現(xiàn)頭痛或躁動則注入20 m L生理鹽水。手術(shù)后不用生理鹽水沖洗。置管后雙側(cè)接引流袋返病房。術(shù)后根據(jù)引流量的多少決定是否再抽吸,引流量比預(yù)計量少的,則在嚴(yán)格無菌下再用10 m L注射器抽吸。18例患者均在手術(shù)后3 d內(nèi)復(fù)查頭顱CT后拔除引流管。住院5～6 d,臨床癥狀緩解,體征消失,恢復(fù)良好,獨自行走,全部出院。出院后1個月、3個月兩側(cè)復(fù)查頭顱CT無復(fù)發(fā),但均留有雙側(cè)硬膜下積液影和腦萎縮改變,無占位效應(yīng)。

2 討論

1/3～1/2的慢性硬膜下血腫多為雙側(cè)性,絕大多數(shù)由頭顱外傷引起,亦有少數(shù)由其他原因引起,如劇烈咳嗽等,多見于幼兒和老人,尤其是老人和慢性酒精依賴者發(fā)生率高。外傷撕裂了橫跨硬膜下的靜脈,導(dǎo)致硬膜下出血,血液積聚于硬膜下,慢性者則形成囊狀液化,囊壁由硬膜下形成的薄膜組成。

慢性硬膜下血腫系指外傷后2周以上出現(xiàn)血腫的病例,外傷后無癥狀期為1 d到幾周,甚至數(shù)年,最后因血腫體積增大到一定程度,引起顱內(nèi)壓增高及腦組織受壓而出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀。慢性硬膜下血腫亦是老年人進行性癡呆的重要原因,本組18例早期多表現(xiàn)有健忘、反應(yīng)遲鈍、表情呆滯。隨著血腫擴大,出現(xiàn)行走不穩(wěn),意識改變甚至昏迷。

本病治療有兩種方法:(1)顱骨開瓣術(shù):以完全清除血腫及包膜;(2)鉆孔術(shù):抽取瘀血并沖洗引流,留下包膜不動[1]。本組18例均為高齡老人,并發(fā)癥多。第一種治療方法創(chuàng)傷大、風(fēng)險大,病人不易耐受,家屬接受度小。我們采用比傳統(tǒng)的第二種鉆孔術(shù)創(chuàng)傷更小的微鉆孔術(shù),兩側(cè)一次性鉆孔置管分次抽吸引流淤血,未行沖洗。術(shù)后3 d復(fù)查頭顱CT,95%的積血被去除。壓迫效應(yīng)消失,臨床癥狀緩解,病人或家屬對治療效果滿意度率100%。術(shù)后1個月、3個月復(fù)查頭顱CT,無復(fù)發(fā)病例。本法創(chuàng)傷小,只需局麻;頭皮切口5 mm,手術(shù)時間短,兩側(cè)共需20 min左右;病人住院時間短,費用低,值得臨床應(yīng)用。

[1] 王忠誠主編.臨床神經(jīng)病學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,1998:336.