白 剛

河南南陽市中建七局醫(yī)院外科 南陽 473000

我院2005-08～2010-03共急救顱腦損傷360例,取得較好療效,分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組360例,男288例,女72例;年齡4個月～80歲。受傷至搶救時間＜6 h 159例,＜12 h 141例,＞12 h 60例。致傷原因:交通傷262例,墜落傷15例,跌傷18例,鈍性擊傷30例,銳器傷35例。顱內(nèi)各類型血腫101例,原發(fā)性腦挫裂傷55例,開放性15例。全部病例均在CT和手術(shù)中證實診斷。其中并發(fā)頸椎骨折及脫位2例,四肢骨折30例,腹腔內(nèi)臟器損傷8例,肋骨骨折伴血氣胸5例,手術(shù)治療205例,非手術(shù)治療155例。損傷程度GCS評分:3～5分22例,＞6～8分35例,＞8～12分143例,＞12～15分160例。術(shù)前發(fā)生一側(cè)瞳孔散大10例,雙側(cè)瞳孔擴大并固定11例,顱內(nèi)血腫并發(fā)頸髓損傷者2例,腦疝并發(fā)肝脾破裂2例。

1.2 治療方法 (1)院前現(xiàn)場急救首先保持呼吸道通暢,留置胃管,開放性傷口及時清創(chuàng)縫合。迅速將病人運至醫(yī)院監(jiān)護室復蘇。包括抗休克、降顱壓等治療后行CT掃描。(2)根據(jù)病情及CT掃描的結(jié)果,確定病人采取保守治療或手術(shù)治療。保守治療需要在嚴密觀察生命體征的基礎(chǔ)上適當脫水、止血、改善腦功能、預(yù)防并發(fā)癥等措施。手術(shù)治療方法有清創(chuàng)縫合、去骨瓣減壓術(shù)和開顱血腫清除術(shù)。手術(shù)治療205例,去骨瓣減壓術(shù)45例,開顱血腫清除術(shù) 50例。(3)術(shù)后處理:病人需送監(jiān)護室多系統(tǒng)綜合監(jiān)護,采用冰帽降溫行亞低溫療法來降低腦細胞代謝、保護腦組織。常規(guī)應(yīng)用脫水劑,加強營養(yǎng),術(shù)后根據(jù)胃內(nèi)容物性質(zhì),沒有反流和出血12 h鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)液。維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。術(shù)后12 h內(nèi)根據(jù)血糖測定結(jié)果給予胰島素降低高血糖。(4)術(shù)后幾種常見并發(fā)癥的治療:①肺部感染:本組病例并發(fā)肺感染15例,注意翻身拍背,意識障礙不能自主翻身的嚴禁平臥,根據(jù)痰液細菌培養(yǎng)和藥敏合理應(yīng)用抗生素;②消化道出血:本組并發(fā)消化道出血15例,其中14例保守治療有效,1例胃鏡下止血;③癲:本組癲20例,應(yīng)用冬眠藥物或巴比妥類控制,同時監(jiān)測血壓;④尿路感染:本組并發(fā)尿道感染25例,采取每日生理鹽水沖洗膀胱,及時更換導尿管。(5)其他并發(fā)癥治療:頸椎骨折合并脫位可根據(jù)病情采用手術(shù)或牽引療法;本組8例并發(fā)腹腔臟器損傷大出血在積極抗休克情況下先行剖腹探查術(shù);5例血氣胸者及時行胸腔閉式引流術(shù);四肢骨折可先臨時固定,10例開放性骨折可在清創(chuàng)術(shù)時行復位內(nèi)固定,20例閉合性骨折在顱腦傷病情穩(wěn)定后再行骨折處理。

2 結(jié)果

保守治療155例,死亡2例,病死率1.3%。手術(shù)治療205例,術(shù)后死亡6例,病死率2.9%。57例重型顱腦損傷病例中死亡8例,病死率14.0%。

3 討論

重型顱腦損傷是顱腦損傷治療的重點和難點,病死率及致殘率高,至今嚴重顱腦損傷的生存率仍不理想[1]。通過360例各型顱腦損傷救治我們經(jīng)驗體治如下:(1)加強院前急救,重視急救現(xiàn)場的心肺復蘇。本組有1例病人在現(xiàn)場和運送醫(yī)院途中出現(xiàn)呼吸停止,經(jīng)氣管插管,心肺復蘇后呼吸恢復,經(jīng)手術(shù)和專科監(jiān)護室救治得以生存。(2)早診斷,早治療,需手術(shù)者及時去大骨瓣減壓和/或清除顱內(nèi)血腫[2]。手術(shù)治療的指征:①開放性顱腦損傷;②意識障礙進行性加重或已有一側(cè)瞳孔散大的腦疝表現(xiàn);③CT檢查示幕上血腫＞40 mL、幕下血腫＞10 mL或發(fā)現(xiàn)中線結(jié)構(gòu)明顯移位＞1 cm、腦室明顯受壓縮小。無手術(shù)指征者在?？票O(jiān)護室救治,根據(jù)病情變化調(diào)整治療方案。(3)重視術(shù)后監(jiān)護和并發(fā)癥治療及預(yù)防[3]。

為提高療效,減少病殘率及病死率,需要做到:(1)維持有效恢復循環(huán)血量,血壓控制要適度;腦疝一旦出現(xiàn),降低顱內(nèi)壓藥物應(yīng)用的同時,積極半小時內(nèi)手術(shù);(2)保持呼吸道通暢,使血氧飽和度保持在90%以上;(3)加強心電呼吸意識瞳孔的監(jiān)測,0.5 h/次,變化時床邊守侯;(4)進行CT動態(tài)檢測;(5)防治腦血管痙攣,對并發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血者常規(guī)應(yīng)用尼莫地平可減少腦血管痙攣導致的繼發(fā)性腦損害;(6)有條件的可以盡早高壓氧治療,療程1～3個月,可有效改善預(yù)后;(7)預(yù)計臥床時間較久的病人,應(yīng)預(yù)防墜積性肺炎的發(fā)生及下肢靜脈血栓形成,給病人翻身、扣背、活動肢體;(8)加強全身營養(yǎng),及早使用胃腸內(nèi)營養(yǎng),給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食,傷后3～5 d內(nèi)鼻飼飲食,提高機體抵抗力。多環(huán)節(jié)一體化診治是提高重型顱腦損傷病人存活的關(guān)鍵[4]。

[1]江基堯,朱誠主編.現(xiàn)代顱腦損傷學[M].上海:第二軍醫(yī)大學出版社,2004:302-303.

[2]王宏濤.大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的臨床應(yīng)用[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2008,11(10):101-102.

[3]王國超,陳大普.外傷性腦梗死122例臨床分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2006,9(5):36-36.