朱深銀，趙 語，姚高瓊，張成志

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥劑科，重慶 400016）

我院臨床藥師工作模式現(xiàn)狀及發(fā)展方向

朱深銀，趙 語，姚高瓊，張成志

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥劑科，重慶 400016）

介紹和分析醫(yī)院臨床藥師開展臨床藥學(xué)服務(wù)的實(shí)踐模式，提出藥學(xué)服務(wù)工作發(fā)展的方向，以進(jìn)一步推動(dòng)我國醫(yī)院藥學(xué)工作模式的良好轉(zhuǎn)變和醫(yī)院藥學(xué)事業(yè)的發(fā)展。

臨床藥師；藥學(xué)服務(wù)；工作模式

2002年1月，由衛(wèi)生部與國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合制定并發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》中明確了醫(yī)院藥學(xué)部門必須從傳統(tǒng)的藥品供應(yīng)管理模式向以患者為中心的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)模式轉(zhuǎn)變。為此我院積極探索和開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作模式。筆者在此就我院臨床藥師開展臨床藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐工作進(jìn)行介紹和分析，為更好地開展下一步工作提供參考。

1 我院臨床藥師目前工作模式

1.1 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

藥學(xué)監(jiān)護(hù)（pharmaceutical care）是近年在歐美國家興起的一種體現(xiàn)一切以患者為中心的全新的醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)模式，是藥師直接參與臨床藥物治療的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)，該服務(wù)模式的實(shí)施標(biāo)志著醫(yī)院藥學(xué)實(shí)踐進(jìn)入了一個(gè)嶄新的時(shí)代[1]。我院從實(shí)際情況出發(fā)，選擇臨床用藥具有代表性或比較復(fù)雜的呼吸科、感染科、中心ICU、普外科和肝腎移植病房為重點(diǎn)開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作。臨床藥師堅(jiān)持深入病房，熟悉病情，掌握用藥情況，與臨床醫(yī)師一起查房和討論患者用藥的相關(guān)問題，書寫藥歷，提供用藥咨詢、建議及方案；走進(jìn)護(hù)理部，與護(hù)士探討藥物配伍中存在的問題；與患者及其家屬交流，宣傳合理用藥知識(shí)，指導(dǎo)合理用藥，提高用藥依從性。開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)，明顯改善了患者的藥物治療效果，減少了潛在的用藥風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)了我院合理用藥水平的提高。

1.2 臨床藥師查房

臨床藥師的職責(zé)是促進(jìn)臨床合理、安全、有效地用藥。這不僅要求臨床藥師具備扎實(shí)的藥物治療學(xué)知識(shí)，還應(yīng)具有良好的與患者溝通能力及臨床思維，而藥學(xué)查房是培養(yǎng)及提高臨床藥師醫(yī)患溝通和臨床思維能力的最佳方式[2]。目前臨床藥師查房基本每周1次，為單獨(dú)藥學(xué)查房，主要是針對(duì)典型病例、疑難病例、特殊的病理生理情況患者的用藥討論。

1.3 藥品不良反應(yīng)（事件）監(jiān)測(cè)工作

進(jìn)行藥品不良反應(yīng)（事件）資料的收集、整理、上報(bào)比較容易，但對(duì)藥品不良反應(yīng)關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)即因果關(guān)系進(jìn)行分析及判斷則很困難，而此判斷對(duì)醫(yī)生預(yù)防和警戒藥品不良反應(yīng)和不良事件具有重要的指導(dǎo)意義。臨床藥師具有豐富的藥學(xué)知識(shí)和一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，一方面通過深入臨床配合醫(yī)生查房，可在一定程度上防止用藥不當(dāng)、用藥錯(cuò)誤、藥物配伍不當(dāng)?shù)炔缓侠碛盟幎a(chǎn)生的不良后果；另一方面通過對(duì)藥品不良反應(yīng)（事件）信息的收集整理和分析,及時(shí)反饋給臨床一線和本地區(qū)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心，可發(fā)現(xiàn)藥品嚴(yán)重的不良反應(yīng)或由問題藥品引發(fā)的藥品不良事件。因此醫(yī)院應(yīng)充分發(fā)揮臨床藥師在預(yù)防藥物不良反應(yīng)（事件）中的監(jiān)測(cè)作用，以降低因藥品不良反應(yīng)給患者帶來的危害，提高醫(yī)院臨床用藥水平和醫(yī)療質(zhì)量，保障人民用藥有效安全。

1.4 開展治療藥物監(jiān)測(cè)，制訂個(gè)體化給藥方案

治療藥物監(jiān)測(cè)(therapeutic drug monitoring,TDM)與藥物血漿濃度和療效、毒性反應(yīng)顯著相關(guān)。對(duì)治療指數(shù)比較狹窄的藥物(如地高辛、氨基苷類)和特殊用藥人群(如老年、肝腎功能不全、器官移植患者)需要進(jìn)行TDM，以獲得最大的治療效果和最小的毒副反應(yīng)。血液或其他體液中藥物濃度的測(cè)定相對(duì)比較簡單，一般檢驗(yàn)或藥學(xué)人員就可勝任，但對(duì)結(jié)果的解釋及根據(jù)藥物濃度結(jié)果進(jìn)行給藥方案的調(diào)整，則需要有豐富臨床藥學(xué)知識(shí)的藥學(xué)技術(shù)人員去完成。臨床藥師需根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)原理，計(jì)算藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)，結(jié)合患者預(yù)期的藥物濃度及治療效果，制訂或調(diào)整個(gè)體化的給藥方案，從而進(jìn)行安全、有效的藥物治療?，F(xiàn)我院監(jiān)測(cè)血藥濃度的藥物主要有地高辛、茶堿、苯妥英鈉、環(huán)孢霉素、他克莫司、霉酚酸酯、西羅莫司等，該項(xiàng)工作的開展對(duì)指導(dǎo)臨床實(shí)施個(gè)體化給藥、提高藥物療效、降低不良反應(yīng)有很大作用。

1.5 藥物咨詢和合理用藥宣傳

臨床藥師通過多種形式開展藥物信息咨詢和合理用藥宣傳，包括藥物合用、特殊人群用藥、藥物不良反應(yīng)、相互作用及使用注意事項(xiàng)等專業(yè)知識(shí)；收集整理藥學(xué)信息相關(guān)資料，向醫(yī)護(hù)人員、藥學(xué)技術(shù)人員和患者提供有關(guān)藥品信息；解答并幫助解決醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)的臨床與藥物有關(guān)的問題；提供合理用藥相關(guān)書面資料，如《臨床常用注射劑可配伍輸液與配伍禁忌參考表》、《臨床需要做皮試的藥物和青霉素、頭孢菌素類皮試及使用注意事項(xiàng)》、《醫(yī)院現(xiàn)有的麻醉藥品及精神藥品品種目錄》等；到臨床科室舉辦合理用藥知識(shí)講座；編撰科室藥訊，報(bào)道我院藥事訊息、臨床藥學(xué)工作開展情況、有關(guān)藥事法規(guī)及宣傳合理用藥方面知識(shí)。隨著計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的迅速發(fā)展，醫(yī)院建立了藥物信息系統(tǒng)，在醫(yī)院各科室形成藥物信息共享，以加速藥學(xué)信息交流，提高藥物咨詢?nèi)萘亢头?wù)質(zhì)量。

1.6 抗菌藥物合理使用監(jiān)控

抗菌藥物使用存在用藥起點(diǎn)高、熱點(diǎn)品種使用率高、某些非感染性疾病或無明顯使用適應(yīng)證使用、預(yù)防性不合理使用、醫(yī)生憑經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素、品種更換頻繁、用法用量不規(guī)范等問題。為此我院積極參與衛(wèi)生部“抗菌藥物監(jiān)測(cè)網(wǎng)”工作，臨床藥師負(fù)責(zé)資料收集、抗菌藥物合理性應(yīng)用分析，定期對(duì)住院患者隨機(jī)抽查，對(duì)其抗菌藥物使用情況進(jìn)行回顧性分析、評(píng)價(jià)，并將評(píng)價(jià)結(jié)果上報(bào)衛(wèi)生部及醫(yī)院醫(yī)務(wù)處；同時(shí)臨床藥師還每月抽查重點(diǎn)監(jiān)控科室抗菌藥物使用情況，以此監(jiān)控抗菌藥物臨床使用合理性。

1.7 處方點(diǎn)評(píng)工作

處方點(diǎn)評(píng)是藥師對(duì)醫(yī)師處方開具的規(guī)范性及用藥合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)和督查[3]。我院處方點(diǎn)評(píng)工作分為門診處方現(xiàn)場(chǎng)抽查、回顧抽查和住院醫(yī)囑回顧抽查。處方的現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽查點(diǎn)評(píng)工作聯(lián)合門診辦公室進(jìn)行，基本每周1次。通過一段時(shí)間現(xiàn)場(chǎng)處方點(diǎn)評(píng)，醫(yī)生處方的規(guī)范性明顯提高，用藥合理性得到改善。門診處方回顧點(diǎn)評(píng)，除每月抽查處方進(jìn)行評(píng)價(jià)外，還從醫(yī)院、科室、醫(yī)師三方面對(duì)某些藥物品種使用異常和一些醫(yī)生用藥習(xí)慣進(jìn)行科學(xué)性和經(jīng)濟(jì)性分析與評(píng)價(jià)；住院醫(yī)囑回顧性評(píng)價(jià)主要關(guān)注醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)控科室的用藥科學(xué)性和經(jīng)濟(jì)性。通過對(duì)我院處方及住院醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)，提高了醫(yī)師處方規(guī)范性及合理性。

1.8 參與醫(yī)院臨床會(huì)診和涉藥醫(yī)患糾紛的處理

臨床藥師還不定期參與醫(yī)院疑難及危重患者病案討論，肝腎器官移植的術(shù)前討論及術(shù)后免疫抑制劑使用討論，從藥學(xué)角度分析解釋疑難及危重患者出現(xiàn)的有關(guān)問題，提出藥物治療建議。此外我院臨床藥師還承擔(dān)臨床出現(xiàn)的與藥物有關(guān)的醫(yī)患投訴及糾紛，協(xié)助醫(yī)師、護(hù)士分析原因，向患者解釋有關(guān)藥物方面的問題，從專業(yè)角度化解醫(yī)患糾紛，維護(hù)醫(yī)院和諧的工作秩序。

1.9 帶教工作

我院為“衛(wèi)生部臨床藥師培訓(xùn)試點(diǎn)基地”，已開班招收學(xué)員，每年還接收數(shù)名臨床藥學(xué)進(jìn)修生。臨床藥師除制訂基地學(xué)員的培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)計(jì)劃，定期為學(xué)員舉辦臨床藥學(xué)相關(guān)專題講座外，還帶領(lǐng)其深入病房，進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)和查房，指導(dǎo)他們完成藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)及處方評(píng)價(jià)工作，以使學(xué)員和進(jìn)修人員能熟悉和掌握臨床藥學(xué)的工作內(nèi)容和開展臨床藥學(xué)的工作方法，為提高我國臨床藥學(xué)人員的專業(yè)服務(wù)水平作出貢獻(xiàn)[4]。

2 臨床藥師工作的努力方向

2.1 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)對(duì)不同臨床藥物治療方案的合理、安全、有效、經(jīng)濟(jì)有現(xiàn)實(shí)意義，因此臨床藥師應(yīng)充分利用專業(yè)特長，履行促進(jìn)合理用藥的職責(zé)，用最新的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)理論、方法與技術(shù),從成本－效果、臨床療效、不良反應(yīng)指標(biāo)等方面對(duì)臨床病例進(jìn)行分析,為患者提供既節(jié)約費(fèi)用又有良好效果的藥物治療方案，以最大限度地降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、提高其健康生活質(zhì)量。

2.2 參與靜脈藥物配制中心工作

隨著臨床輸液藥物配伍問題出現(xiàn)的安全隱患增多、護(hù)士配液工作量的加大、與配液相關(guān)醫(yī)院成本的增加，醫(yī)院建立靜脈藥物配制中心的意愿增強(qiáng)[5]。我院亦決定近期啟動(dòng)建立靜脈藥物配制中心。臨床藥師參與靜脈藥物配制工作，可對(duì)輸液醫(yī)囑中藥物配伍的合理性、藥物溶劑的選擇、藥物給藥濃度及速度合理性進(jìn)行審核，對(duì)臨床出現(xiàn)的藥品不良反應(yīng)情況記錄和跟蹤，提高醫(yī)療的安全性。

2.3 開展上市藥物的再評(píng)價(jià)工作

由于臨床新藥品種不斷涌現(xiàn)，使臨床用藥面臨優(yōu)勝劣汰的問題，為解決這一問題提供科學(xué)依據(jù)，則需要對(duì)上市藥物進(jìn)行再評(píng)價(jià)。上市藥物的再評(píng)價(jià)可以根據(jù)藥物存在的問題進(jìn)行試驗(yàn)或臨床對(duì)照研究，以確定該品種在疾病治療中的作用，為醫(yī)院藥品采購和藥物治療指南的制訂提供依據(jù)。

2.4 開展臨床藥學(xué)科研工作

臨床藥物治療中的一些共性問題、深層次問題有些需要通過科學(xué)研究去解決。臨床藥學(xué)科研只是手段，解決臨床藥物應(yīng)用中存在的問題為最終目的。我院臨床藥學(xué)科研選題將密切結(jié)合臨床藥物治療需要，以期研究結(jié)果能夠切實(shí)解決臨床藥物治療中的現(xiàn)實(shí)問題，使臨床藥學(xué)科研不僅具有學(xué)術(shù)價(jià)值，更有臨床應(yīng)用價(jià)值。擬開展的研究課題有特殊人群的臨床藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)、藥物特異質(zhì)反應(yīng)的藥物基因組學(xué)、藥物流行病學(xué)等。

3 結(jié)語

盡管我國臨床藥師的培養(yǎng)和藥學(xué)服務(wù)還處于探索階段，但我院通過6年的實(shí)踐已逐步形成了制度化的臨床藥師工作模式,使臨床藥師能積極地融入到臨床藥物治療中去，帶動(dòng)醫(yī)生合理化用藥意識(shí)及水平也逐步提高，醫(yī)院藥品“總量控制,結(jié)構(gòu)調(diào)整，重點(diǎn)監(jiān)控”的目標(biāo)也得到了較好執(zhí)行。只有圍繞“立足于臨床，服務(wù)于臨床”的目標(biāo)，緊密服務(wù)于臨床實(shí)踐，不斷完善和提高包括用藥前的宣傳及教育、用藥過程中的咨詢建議及監(jiān)測(cè)、用藥后的監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)等藥學(xué)實(shí)踐內(nèi)容和水平，才能充分發(fā)揮臨床藥師的作用，做好臨床藥學(xué)服務(wù)工作。

[1]吳曉玲,老昌輝,盧梅生.醫(yī)院臨床藥學(xué)模式的探討[J].中國醫(yī)院,2006,10(2)：62 － 64.

[2]楊 勇，唐 兵，王友群，等.心血管專業(yè)臨床藥師工作模式探討[J].中國藥房,2008,19(4)：309－311.

[3]鐘洪蘭,郭粵霞,黃華英,等.點(diǎn)評(píng)問題處方 促進(jìn)合理用藥[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2007,7(2)：121－122.

[4]朱學(xué)慧,張 駿,顏久興.加強(qiáng)臨床藥理學(xué)實(shí)踐教學(xué)為培養(yǎng)臨床藥師服務(wù)[J].藥學(xué)教育,2006,22(4)：48－50.

[5]杜曉明,劉曉東,郭善斌,等.靜脈藥物配置中心的發(fā)展現(xiàn)狀和臨床藥師的作用[J].實(shí)用藥物與臨床,2007,10(5)：289－290.

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1006－4931(2010)04－0049－02

朱深銀，講師，博士，主管藥師，主要從事新藥篩選和評(píng)價(jià)研究及臨床藥學(xué)工作，（電話）023－89012401（電子信箱）zhushenyin0486@sina.com.cn。

2009－06－05)