劉琳 王仲元 張凱

(解放軍309醫(yī)院全軍結(jié)核病研究所 北京 100091)

1 病例簡介

患者,男,40歲,河北唐山市居民,因咳嗽、咳痰6年余于2008年10月10日入住我科?；颊哂?002年5月始出現(xiàn)咳嗽、咳痰,在當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病防治所攝X線胸片發(fā)現(xiàn)肺部異常陰影,診斷為肺結(jié)核,經(jīng)6HRZE/4HR治療癥狀好轉(zhuǎn)停藥。2003年X線胸片顯示右上肺空洞形成,再次予 HRZE治療,2004年7月復(fù)查X線胸片肺部空洞增大。2005年7月入住我科,痰涂片找抗酸桿菌為陽性,X線胸片示右上肺薄壁空洞,左上肺斑點(diǎn)及索條影,按復(fù)治予DL2EVAK(對氨基水楊酸異煙肼、利福噴丁、乙胺丁醇、左氧氟沙星、阿米卡星)抗結(jié)核治療,以后痰菌間斷陽性,長期服用 DL2ELfx抗結(jié)核藥物治療。2008年10月因空洞增大,痰找抗酸桿菌陽性再次入我科。入院查體：消瘦,慢性病容,右肺呼吸音略低,未聞及干濕性啰音。CT提示右上肺空洞5.7 cm×5.8 cm(圖1),痰涂片找抗酸桿菌+++,入院后繼續(xù)DL2ELfx抗結(jié)核治療,并給予CT引導(dǎo)下經(jīng)皮空洞內(nèi)注入抗結(jié)核藥物凝膠,每周2次,藥物采用我院篩選研制的介入凝膠,每克凝膠含異煙肼10 mg、吡嗪酰胺10 mg、左氧氟沙星10 mg,pH 值6～7,符合2000年版中國藥典凝膠劑標(biāo)準(zhǔn)。具體操作為：患者仰臥床上,充分暴露胸部皮膚,經(jīng)CT選定穿刺點(diǎn)位于右側(cè)第二肋間隙前正中線右側(cè)8厘米處,采用 chiba針(20 g×11 cm)穿刺(圖 2),進(jìn)針5.9 cm,再次CT確定針尖位于空洞內(nèi)(圖3、4),拔出穿刺針芯,注入抗結(jié)核藥物凝膠10 ml,注藥后CT掃描空洞內(nèi)出現(xiàn)液平面(圖5),說明抗結(jié)核藥物凝膠注入空洞內(nèi),未發(fā)現(xiàn)氣胸。住院期間共給予12次經(jīng)皮注入抗結(jié)核藥物凝膠灌注治療,咳嗽、咳痰癥狀減輕,連續(xù)3周痰涂片找抗酸桿菌陰性,右上肺空洞較前縮小,約 4.5 cm×4.6 cm(圖6)。注藥12次,有1次出現(xiàn)咯血約20 ml,對癥治療后緩解,經(jīng)皮穿刺注藥后未出現(xiàn)發(fā)熱、肝腎功能異常等不良反應(yīng)。于2009年1月16日出院,以后定期門診復(fù)查,已隨訪至今?？斩礋o明顯變化,痰找抗酸桿菌一直陰性,2次痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陰性,目前停藥觀察。

2 討論

經(jīng)皮肺穿刺給藥治療空洞型肺結(jié)核是近幾年來治療難治性肺結(jié)核的一種新嘗試,由于空洞型肺結(jié)核病程較長、久治不愈、反復(fù)感染、組織破壞嚴(yán)重并伴廣泛纖維增生、病灶部位血管稀少、局部血運(yùn)不良,藥物不易滲入病變組織。空洞病灶內(nèi)結(jié)核分枝桿菌數(shù)量最多,洞壁上液化干酪壞死覆蓋物中的結(jié)核分枝桿菌可達(dá)107～109,且生長繁殖活躍[1],而結(jié)核空洞內(nèi)藥物濃度很難達(dá)到最低抑菌濃度,口服或靜脈化療藥效常不理想,有報道直接給藥后病灶局部的血藥濃度比全身用藥高20～40倍[2]。因此尋找有效手段治愈這部分病人,具有重要臨床意義。經(jīng)皮肺穿刺能將藥物準(zhǔn)確地注射到空洞內(nèi),使藥物直接殺死洞壁內(nèi)的結(jié)核分枝桿菌。藥液侵蝕洞壁,促進(jìn)洞壁上的干酪病灶、壞死物質(zhì)易于脫落排出[3]。并且多次注射可降低洞壁的屏障作用,藥液通過針道可向周圍病灶滲透,有利于肉芽組織的生長修復(fù)和空洞凈化。有報道[4],治療后肺穿組痰菌陰轉(zhuǎn)率為70%,空洞縮小率為68%?？ú纺z黏附在空洞中,異煙肼等藥物局部濃度高且不易流動,降低了結(jié)核分枝桿菌擴(kuò)散的危險性,與結(jié)核分枝桿菌作用時間延長。本例患者特點(diǎn)為病史已6年,空洞巨大,長時間痰菌陽性,抗結(jié)核治療效果差,尤其是空洞巨大甚是少見。通過經(jīng)皮穿刺注入抗結(jié)核藥物凝膠治療得到了臨床治愈。(本文圖1～6見封三)

[1] 謝惠安,陽國太,林善梓,等.現(xiàn)代結(jié)核病學(xué)[M] .北京：人民衛(wèi)生出版社,2000：506.

[2] 張瑞娥,張琦,魯宏武,黨麗云,曹思哲.經(jīng)纖維支氣管鏡局部給藥對耐多藥肺結(jié)核病的治療研究[J] .中國防癆雜志,2002,24(1)：16.

[3] 唐神結(jié),肖和平.肺結(jié)核的介入治療[J] .中華結(jié)核和呼吸雜志,2003,25(2)：113.