沈海濱 王海明 何 軍

(杭州市第三人民醫(yī)院,浙江 杭州 310009)

肝細(xì)胞腺瘤(hepatocellular adenoma,HA)是臨床上較少見的肝臟良性腫瘤,術(shù)前有時很難與肝臟惡性腫瘤相鑒別,較易發(fā)生誤診。2009年10月本院收治1例妊娠合并肝細(xì)胞腺瘤誤診為肝癌的病例,現(xiàn)分析如下。

1 病例介紹

患者,女,21歲,山東人,因“左上腹脹痛 1月”于2009年10月收住本院?；颊?009年1月20日結(jié)婚,無避孕藥物服用史,現(xiàn)為中期妊娠,故初認(rèn)為是子宮增大壓迫上腹部引起,1月后脹痛加重難以忍受遂就診。入院前患者于浙江省人民醫(yī)院查:AFP:231.8ng/ml(0～20ng/ml);B超:左肝內(nèi)實質(zhì)性團(tuán)塊;浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院查:AFP:224.5ng/ml(0～ 20ng/ml);β-HCG:7764.9mU/mL;B超:左肝低回聲占位伴粗大豐富血供,惡性可能性大。入院查體:神志清,皮膚鞏膜無黃染,淺表淋巴結(jié)未及腫大,心肺聽診無殊,腹膨隆,腸鳴音無亢進(jìn),腹軟,肝脾肋下未及,未及腫塊,宮高臍上 2指。入院后查:血常規(guī):白細(xì)胞:8.0×109/L,血紅蛋白:102g/L,血小板:256×109/L;AFP:231.7ng/ml;肝功能、肝炎免疫、凝血功能、心電圖、胸片均正常;肝膽B(tài)超:肝左葉占位,考慮惡性腫瘤,局灶性結(jié)節(jié)增生不排除;肝膽CT:左肝巨大腫瘤占位,惡性可能性大;子宮B超:左枕前(LOA)活胎。初步診斷:左肝癌、孕26周。于2009年10月28日行利凡諾爾引產(chǎn)術(shù),于2009年11月10日全麻下行左肝外側(cè)葉切除術(shù),術(shù)中見腫瘤位于肝第一、二段,約8cm×8cm×8cm大小,質(zhì)中,色淡黃,表面血管豐富。術(shù)后病理:肝細(xì)胞腺瘤。

2 討 論

2.1 肝細(xì)胞腺瘤概況 HA的發(fā)病原因目前仍不清楚,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與口服避孕藥物有關(guān),避孕藥物可以使肝細(xì)胞壞死、結(jié)節(jié)狀增生并發(fā)展成腺瘤。據(jù)統(tǒng)計,連續(xù)服用避孕藥5～7年的婦女,發(fā)生肝良性腫瘤的機(jī)會較常人高5倍,而服用長達(dá)9年之久者,發(fā)病機(jī)會則增至25倍?？诜茉兴幷吒渭?xì)胞腺瘤發(fā)生率約為3140/10萬[1]。國內(nèi)報道的病例大都沒有服用避孕藥物史[2]。本例未服用避孕藥物,而且目前尚未有肝細(xì)胞腺瘤與懷孕有關(guān)的報道。HA多見于中青年女性,發(fā)病年齡15～45歲,大多在20～39歲。HA癥狀無特異性,腫瘤較小時常無癥狀,一旦出現(xiàn)瘤內(nèi)出血時可表現(xiàn)為腹部疼痛,或增大后產(chǎn)生壓迫可出現(xiàn)上腹部脹痛。臨床表現(xiàn)可分為三型:(1)隱匿型:占5%～10%,多于體檢時發(fā)現(xiàn);(2)腹塊型:以上腹部包快為主要表現(xiàn),占25%～35%;(3)急腹癥型:占20%～25%,腫瘤破裂出血則可出現(xiàn)急性腹腔內(nèi)出血癥狀[3]。實驗室檢查:HBV、HCV和AFP常陰性,肝功能多數(shù)正常[4]。超聲常表現(xiàn)為實質(zhì)低回聲腫塊,邊界清楚,形態(tài)不規(guī)則,周圍無聲暈,內(nèi)部回聲尚均勻。CT表現(xiàn)為平掃低密度占位,動脈期均勻高密度強(qiáng)化,與正常肝組織對比十分清楚。在門脈期和延遲期掃描中,常為等密度。HA有癌變傾向,并且有突發(fā)大出血的可能性,大多數(shù)學(xué)者主張最好手術(shù)切除,如由服用避孕藥物引起可先停服激素類避孕藥,腫瘤有可能自行消失。手術(shù)方式可根據(jù)不同的部位、大小采用肝腺瘤切除、肝葉切除、腺瘤包膜內(nèi)剜除術(shù)等,對巨大而不能手術(shù)切除的肝腺瘤,為了防止致命性大出血和惡變,可行肝動脈結(jié)扎、栓塞術(shù)或肝移植治療[4]。

2.2 誤診原因分析 HA的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特異性不高,致使較多的HA誤診為肝癌。本例誤診的原因主要為:(1)肝細(xì)胞腺瘤缺乏特異的臨床表現(xiàn),與其他肝臟占位疾病容易混淆,尤其是肝癌;(2)醫(yī)生知識面狹窄,診斷思維局限:肝臟占位合并AFP升高,就簡單地考慮為肝癌,而忽視了妊娠也可致AFP升高這一因素;(3)本病發(fā)病率較低,非常見病,誤診漏診機(jī)會較大。本例以下幾點可為正確診斷提供線索:(1)患者為年輕女性;(2)無肝炎病史,無肝硬化背景,全身情況良好;(3)HBV和HCV陰性;(4)CT表現(xiàn):肝臟巨大占位,增強(qiáng)后動脈期明顯強(qiáng)化,且比較均勻。細(xì)胞癌主要由肝動脈供血,動脈期表現(xiàn)為高密度強(qiáng)化,這一點與腺瘤表現(xiàn)類似。但腺瘤內(nèi)除出血壞死灶外其強(qiáng)化多均勻一致,而長徑＞3cm的肝細(xì)胞癌中心常出現(xiàn)缺血,而未完全壞死區(qū)尚有部分血,因此其強(qiáng)化往往不均勻[5-6]。如能仔細(xì)分析本例,正確診斷不難。

2.3 誤診預(yù)防 首先首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)詳細(xì)而全面地詢問病史和體格檢查,尤其對HA的高發(fā)人群應(yīng)警惕本病;其次臨床醫(yī)師不能單單的滿足于一項陽性檢驗結(jié)果而武斷的下結(jié)論,尤其不能僅憑門診的一張檢查單而形成心理定勢,且對于影像學(xué)檢查應(yīng)仔細(xì)的閱片,不局限于結(jié)論;第三對于懷疑為HA的病例,應(yīng)進(jìn)一步的檢查分析,必要時可在做好手術(shù)準(zhǔn)備的情況下,可在B超或者CT引導(dǎo)下穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。

[1] 江正輝,黃志強(qiáng),董家鴻.亞臨床肝癌.北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社,2003:250

[2] 彭利,王順祥,張鳳瑞.肝細(xì)胞腺瘤的診斷和治療.中華肝膽外科雜志,2002,8(12):721

[3] 華積德.腫瘤外科學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社,1995:2042

[4] 吳階平,裘法祖.黃家駟外科學(xué).6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:1235

[5] 李越華,王炳煌,李立春,等.肝細(xì)胞腺瘤的診斷和治療.中華肝膽外科雜志,2005,11(1):39

[6] 周康榮.腹部CT.上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社,1994:49