王文權(quán) 朱永林 朱淼勇 謝炳壽

(溫州市第三人民醫(yī)院,浙江 溫州 325000)

鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤是惡性淋巴瘤的一種獨(dú)立的病種,伴以血管中心性病變、血管破壞和壞死為主的病理學(xué)表現(xiàn)。1994年國(guó)際淋巴瘤研究小組將其命名為血管中心性淋巴瘤,1997年WHO淋巴瘤分類(lèi)提議改為NK/T細(xì)胞淋巴瘤,2001年出版的WHO關(guān)于淋巴造血組織腫瘤新分類(lèi)正式采用這一命名[1]。此病來(lái)源于NK/T細(xì)胞,以面部中線部位的破壞為特征,并與EB病毒密切相關(guān),具有惡性程度高、侵襲性較強(qiáng)等特點(diǎn),早期癥狀不典型,診斷困難,療效及預(yù)后較差,生存率較其他結(jié)外器官淋巴瘤低[2]?，F(xiàn)報(bào)告本院1例原發(fā)于胰腺的NK/T細(xì)胞淋巴瘤鼻型病例并進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 病例介紹

患者,女,77歲。因上腹部腫塊伴納差2個(gè)月收住。患者于2007年4月始無(wú)明顯誘因下觸及左上腹一長(zhǎng)條形腫塊,約拳頭大小,質(zhì)硬、固定、無(wú)壓痛、伴消瘦、乏力,無(wú)惡心、嘔吐、無(wú)寒戰(zhàn)、發(fā)熱。2007年6月入本院檢查:體溫:37℃,脈搏90次/min,呼吸20次/min,血壓95/60mmHg,慢性病容,臉色灰暗,淺表淋巴結(jié)未及腫大,心肺未見(jiàn)異常,腹微膨隆,肝脾肋下未及,左上腹可觸及一包塊,約14cm×5cm,邊緣清、固定、無(wú)壓痛,雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查示:白細(xì)胞4.2×109/L,中性粒細(xì)胞占86.3%,血紅蛋白102g/L,血小板241×109/L。生化示:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)29U/L、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)54U/L、白蛋白30.7g/L,球蛋白39.9g/L,肌酐(Cr)72.2 μ mol/L,乳酸脫氫酶(LDH)390 U/L 。腹部CT檢查示:胃腸間隙網(wǎng)膜區(qū)巨大腫瘤,與胃壁分界不清,侵犯胰腺及橫膈膜,中結(jié)腸動(dòng)脈分支部分被包繞,胃角后壁增厚,胃癌不排除。外科行剖腹探查,術(shù)中發(fā)現(xiàn)胰腺巨大腫瘤,約18cm×10cm×10cm,占據(jù)胰腺體尾部,侵犯胃、橫結(jié)腸、腸系膜根部,腸腔通暢,無(wú)擴(kuò)張,未能行手術(shù)切除腫瘤,予胰腺腫瘤活檢術(shù)。術(shù)后病理示:腹腔結(jié)外鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤,腫瘤細(xì)胞免疫組化結(jié)果:CD20-,CD79α-,CD3+(部分),CD7+,CD45 RO+,CD43+,CD56+,CD8-,TIA-1+,granzyme B+,perforin+(灶性),CD68-,Ki67+(約50%)。EB病毒EBER原位雜交檢測(cè)結(jié)果:淋巴樣細(xì)胞陽(yáng)性。診斷為:結(jié)外鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤,IVex,原發(fā)于胰腺,侵及胃,橫結(jié)腸,腸系膜根部,IPI高危組。2007年7月予CHOP方案化療(CTX 1000 mg d1,THP-APM 70mg d1,VCR 2mg d1,Pred 100mg d1-5)。化療后腹部腫塊較前縮小,病情穩(wěn)定出院,但未繼續(xù)進(jìn)一步治療。

2 討論及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤專(zhuān)指原發(fā)于鼻腔的病例,其他結(jié)外部位原發(fā)、具有鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤臨床病理特征的淋巴瘤稱(chēng)為結(jié)外鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤。本病歐美少見(jiàn),但亞洲國(guó)家,尤其中國(guó)、日本較多見(jiàn)[2-3]。好發(fā)于中年男性,中位年齡45歲[4]。早期臨床表現(xiàn)不典型,常見(jiàn)癥狀為單側(cè)鼻塞、流涕、伴血涕或鼻出血、頭痛、發(fā)熱。疾病后期可發(fā)生擴(kuò)散,累及皮膚、消化道、睪丸、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及脾臟等器官和組織,但很少累及淋巴結(jié)[1-5]。王虎等[6]報(bào)道68例中95.6%患者首先表現(xiàn)為鼻塞,流涕,60.3%伴血涕或鼻衄,64.7%伴鼻部和口腔分泌物惡臭,55%伴發(fā)熱,且多呈弛張熱。

確診依靠病理檢查。形態(tài)學(xué)表現(xiàn)具有多樣性,基本病理改變是在凝固性壞死和多種炎癥細(xì)胞混合浸潤(rùn)的背景上腫瘤性淋巴樣細(xì)胞散布或呈彌漫性分布,特征性病變?yōu)槌霈F(xiàn)范圍和程度不等帶狀、片狀分布的凝固性壞死;病變區(qū)域可見(jiàn)大、中、小多形性異形瘤細(xì)胞混合,核型不規(guī)則,染色質(zhì)細(xì)或點(diǎn)彩狀,核仁不明顯,分裂相多少不定[1,6]。

80%結(jié)外鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤來(lái)源于真正的NK細(xì)胞,另10%～30%來(lái)源于NK樣T細(xì)胞。細(xì)胞既表達(dá)T細(xì)胞抗原,同時(shí)表達(dá)NK細(xì)胞的CD56抗原,但CD57不表達(dá)[1,3]。典型的免疫表型為CD2+,CD56+,CD3ε+,CD3-,CD4、CD5、CD8、CD16、CD57、TCRβ和TCRγ均陰性。本例患者免疫組化符合上述改變。

研究認(rèn)為鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤患者EB病毒感染率高達(dá)90%,而鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤患者EB病毒感染率僅為15%～40%[3]。細(xì)胞遺傳學(xué)研究表明結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤有一系列的染色體異常表現(xiàn),包括8、20和X染色體短臂的重復(fù)以及6、11、13和17染色體長(zhǎng)臂的缺失。鑒于6q21～q25區(qū)域含有許多腫瘤抑制基因,6號(hào)染色體長(zhǎng)臂的缺失應(yīng)該與NK/T細(xì)胞淋巴瘤的發(fā)生有關(guān)[3]。

目前,結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤鼻型的最佳治療方法尚不明確,對(duì)于I～Ⅱ期結(jié)外鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤,以放射治療為主的治療優(yōu)于化療為主的治療或單純放療;Ⅲ～Ⅳ期淋巴瘤患者可以化療后輔助放療,以含蒽環(huán)類(lèi)藥物的CHOP方案為主,但總體效果不佳[4,6]。晚期患者治療可予自體造血干細(xì)胞移植支持下超大劑量化療[7]。

任賢靈等[8]報(bào)道34例中,IE局限綜合治療2例,5年存活1例;IE超腔單一治療6例,5年生存率為0。多項(xiàng)研究證明腫瘤局部侵犯范圍是影響預(yù)后的重要因素,臨床上腫瘤超過(guò)鼻腔、分期晚、近期療效不佳、國(guó)際預(yù)存指數(shù)＞2等因素,對(duì)預(yù)后有顯著影響[7,9]。

本例患者系原發(fā)于胰腺的鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤,極其罕見(jiàn)。病程已達(dá)IVE期,經(jīng)CHOP方案化療1療程后,病情有所控制,理應(yīng)繼續(xù)更強(qiáng)的化療或輔以原發(fā)部位放療,但未能繼續(xù)治療,預(yù)后極差。

[1] 李詩(shī)敏,朱雄增.結(jié)外鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤的研究進(jìn)展.中國(guó)癌癥雜志,2006,16(12):1079

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[3] 李開(kāi)智,浣孝強(qiáng).EB病毒與結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤.國(guó)際耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2006,30(2):123

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[5] 胡巧英,劉鵬.84例鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤的治療與預(yù)后分析.實(shí)用腫瘤雜志,2007,22(4):317

[6] 王虎,李曉江,張世文,等.結(jié)外NK-T細(xì)胞淋巴瘤-鼻型臨床研究.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2005,40(11):850

[7] Lee J,Au W Y,Park M J,et al.Autologous hematopoietic stem cell transplantation in extranodal natural killer/T cell lymphoma:a multinational,multicenter,matched controlled study.Biol Blood Marrow Transplant,2008,14(12):1356

[8] 任賢靈,賈全凡,向光明,等.34例結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤鼻型臨床分析.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2007,21(8):361

[9] Wu X,Li P,Xie L,et al.A clinical study of 115 patients with extranodal natural killer/T-cell lymphoma,nasal type.Clin Oncol(R Coll Radiol),2008,20(8):619