黃立真 張 淳

(寧波市第二醫(yī)院,浙江 寧波 315010)

在搶救燒傷患者過程中,氣管切開術常用來解除燒傷后的喉梗阻,便于吸痰及有效排出黏膜壞死脫落組織,對于燒傷病情重、面積較大、需頻繁翻身換藥、多次手術的患者,不能長期耐受氣管插管,氣管切開是必要的[1]。由于燒傷后機體特殊的病理生理過程,使對燒傷患者實行氣管切開手術中有更多風險。作者回顧分析了本院近10年行氣管切開燒傷患者258例,現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 1999年1月～2008年12月本院所有燒傷患者中行氣管切開的患者258例,其中男201例,女 57例,年齡3.5～72歲,平均 33.3歲,開水燙傷7例,火焰?zhèn)?2,電擊傷59例,爆炸傷110例,其他10例。

1.2 氣管切開時間 燒傷后2～48小時手術,其中12小時以內131例,12～24小時85例,超過24小時42例,平均13小時。

1.3 方法 13例因年齡小或意識不清不配合,予施行全身麻醉,余245例皆局部麻醉。麻醉后肩部墊高,頭部正中位后仰。取頸部縱行切口,甲狀軟骨下緣至胸骨上凹,逐層分離,暴露氣管后縱行切開2～4環(huán),置入氣管套管。關閉創(chuàng)口,綁帶固定氣管套管。

2 結 果

210例氣管切開按常規(guī)手術步驟操作,順利置入氣管套管,48例患者氣管切開困難,其中包括13例全麻患者中有2例插管失敗后緊急做了環(huán)甲膜切開術,全麻后改常規(guī)氣管切開。3例麻醉后即出現低血容量性休克癥狀,在快速補充血容量、穩(wěn)定血壓、解除休克后手術得以繼續(xù)進行。43例施行局麻手術患者中有5例術中出現呼吸暫停,緊急做了環(huán)甲膜切開術,插入氣管導管,迅速建立呼吸通道后再改常規(guī)的氣管切開。其余表現為:因腫脹、電擊傷后組織變形體表解剖標志不明顯;擺頭后仰體位呼吸困難不能耐受;頸部腫脹明顯,氣管位置過深、甲狀腺腫大遮蓋氣管導致氣管暴露困難。通過術中吸氧緩解呼吸困難,耐心操作,仔細辨認解剖標志,延長切口,離斷甲狀腺峽部,最終都顯露氣管前壁,置入氣管套管?；夭》亢笥?例患者因不配合拉扯套管或組織腫脹,致套管脫出,及時發(fā)現插回套管,未出現嚴重后果。術中出現風險的氣管切開患者切開時間平均在傷后18小時。

3 討 論

3.1 適當將氣管切開時機前移,是降低燒傷患者氣管切開手術風險的關鍵。本組結果顯示,出現風險的氣管切開,平均切開時間在傷后18小時。氣管切開時機越往后,出現風險的概率越大。早期燒傷患者呼吸道黏膜水腫還未很重,分泌物及壞死脫落物未大量形成,缺氧尚不嚴重,此時行氣管切開,頸部腫脹也不明顯,患者對頭后仰位也較能耐受,不易造成窒息性呼吸停止;甲狀腺也未過度水腫,氣管位置較淺容易顯露,避免過度刺激迷走神經、頸動脈竇等重要神經血管引起反射性呼吸停止;也簡化了切斷甲狀腺峽部這一步驟,縮短了手術時間。路衛(wèi)等[2]報道,對疑有中度以上吸入性損傷的患者應及早行預防性氣管切開,最好在傷后 4小時內進行,宋喜成[3]報道氣管切開術的參考指標為:(1)燒傷后口唇黏膜水腫外翻,似“魚嘴狀”;(2)面頸部中、重度燒傷者;(3)頸部環(huán)狀或半環(huán)狀焦痂形成。其絕對指標為:(1)燒傷后迅速出現呼吸困難,且逐漸加重者;(2)PaO2＜8.0kPa,PaCO2＞6.0kPa,PaO2在吸氧時升高不明顯者;(3)口鼻內有大量血清樣滲出者;(4)呼吸道有大量粘稠分泌物不易咳出者;(5)雙肺有廣泛濕口羅音、哮鳴音或X線提示有肺實變者。當臨床上有兩項參考指標或一項絕對指標時,應立即進行氣管切開術。待出現喉梗阻危象再去做緊急氣管切開,發(fā)生呼吸暫停和窒息的可能性會大大增加,也大大增加了手術的難度,加重了患者的創(chuàng)傷。

3.2 選擇合理的麻醉方式 在全麻插管下進行氣管切開手術,無需患者主動配合,因已經建立呼吸通道,術中無窒息的顧慮,插管后解剖標志清楚,使得手術易于操作。但并非所有的燒傷患者都適合全麻,特別是頸部燒傷、電擊傷或合并呼吸道燒傷,往往因出現喉梗阻而導致插管失敗;且燒傷后毛細血管通透性增高,全身血漿成分滲透到組織間(第三間隙)、水泡內或體表外,除了滲出,燒傷區(qū)因失去皮膚功能而水分蒸發(fā)增加,加重了脫水,也就是說燒傷后機體本身已經處于一種低血容量狀態(tài)。全身麻醉后人體周圍血管擴張,有更多的血液滯留在外周,有效血容量進一步減少。本組施行全麻的13例,2例插管失敗,3例麻醉后即出現低血壓等休克癥狀,可見全麻未能降低手術風險。所以,作者認為,對燒傷患者施行氣管切開,還是以局麻為主,僅對小兒、極度不合作且預計喉梗阻不明顯的患者才考慮全身麻醉,術前還應充分補液,改善低血容量的狀況,避免因全麻誘發(fā)休克引起臟器的低灌注損傷,同時還要做好插管失敗的補救措施。

3.3 氣管切開的要點 術前術中給予吸氧,即使局麻手術,最好也請麻醉科醫(yī)生協助心電監(jiān)護、氧飽和度監(jiān)測。患者的體位很重要,肩部不宜墊得很高,防止頭部過度后仰致頸部腫脹壓迫氣管,加重呼吸困難、缺氧;也可先在枕部墊一枕頭,待手術操作到分離氣管前時再抽掉枕頭,以減少氣管受壓時間;保持頦、喉結、胸骨上凹在同一矢狀面上,能使氣管處于正中位,沿中線分離下去,氣管較易顯露。一般作縱行切口,在頸部體表標志不明顯的情況下,切口可以略長,在分離時不斷用手指探查氣管位置,以免氣管拉偏。

3.4 環(huán)甲膜切開的準備 燒傷患者行氣管切開過程充滿風險:全麻可能插管失敗;局麻手術因患者頸部腫脹、氣道燒傷后黏膜水腫、伴機體缺氧及低血容量等原因增加手術難度,延長手術時間,患者隨時有呼吸暫停、窒息的危險,這就要求術者要有充分的心理準備,并在術前備好器械,緊急情況下能快速行環(huán)甲膜切開,使呼吸道通暢。

3.5 防氣管套管脫出 燒傷后進行性腫脹的頸部組織將氣管內套管不斷地往外推擠;燒傷病房是隔離病房,缺少陪護人員,意識不清的患者自己也可能將套管拉出。本組有5例自行拔管,如不及時發(fā)現,會出現窒息死亡的嚴重后果。將套管底板直接縫在皮膚上,再用綁帶固定能有效防止套管脫出。

[1] Clark W R.Smoke inhalation diagnosis and treatment.World surg,1992,16:249

[2] 路衛(wèi),夏照帆,陳旭林.吸入性損傷后預防性氣管切開與緊急氣管切開的臨床研究,中華燒傷雜志,2003,19(4):233

[3] 宋喜成.吸入性燒傷氣管切開的時機選擇與指征.耳鼻咽喉頭頸外科,2003,10(1):18