陳國(guó)英

（浙江省紹興市第六人民醫(yī)院，浙江 紹興 312000）

近年來(lái)，中藥注射劑（TCMI）發(fā)展迅速，臨床應(yīng)用日趨廣泛，不良反應(yīng)報(bào)道也日漸增多，其安全性受到廣泛關(guān)注。筆者對(duì)TCMI的不良反應(yīng)原因進(jìn)行了分析，并對(duì)臨床安全使用提出了一些建議。

1 發(fā)生原因

1.1 TCMI成分的復(fù)雜性

TCMI成分復(fù)雜，其中動(dòng)植物蛋白、多糖、鞣質(zhì)等物質(zhì)極易引起過(guò)敏反應(yīng)。此外，制劑中附加劑在化學(xué)合成中產(chǎn)生的雜質(zhì)，以及藥物本身的氧化、還原、分解、聚合等所形成的雜質(zhì)也可形成過(guò)敏原。清熱解毒類(lèi)中藥如金銀花、茵陳、魚(yú)腥草等品種中，幾乎都含有綠原酸，且含量較高。綠原酸被認(rèn)為是半抗原物質(zhì)，與蛋白質(zhì)結(jié)合后有致敏性。而某些中藥成分如水牛角、鹿茸精等含異型蛋白，具有抗原性，容易產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)。TCMI中某些有效成分具有溶血性，如三七皂苷、人參總皂苷、其他三萜皂苷等均可能引起溶血性反應(yīng)。

1.2 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及工藝問(wèn)題

由于大部分TCMI產(chǎn)品是20世紀(jì)70～80年代研發(fā)，受當(dāng)時(shí)歷史條件限制，檢測(cè)手段較落后，分析方法的專(zhuān)屬性較差，而一些品種的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)更只對(duì)個(gè)別指標(biāo)性成分或有效成分定性定量，未知成分難以控制；且制劑工藝?yán)匣?，許多產(chǎn)品采取水煎醇沉、醇提水沉、水蒸氣蒸餾、綜合法等方法，對(duì)提取分離的時(shí)間、溫度、提取次數(shù)、溶劑用量、濾材濾器等缺乏標(biāo)準(zhǔn)化要求，導(dǎo)致注射劑質(zhì)量不穩(wěn)定，因此出現(xiàn)個(gè)別批次產(chǎn)品引發(fā)不良反應(yīng)而其他批次則無(wú)的現(xiàn)象。

1.3 患者因素

不同的個(gè)體由于年齡、性別、生理病理狀態(tài)、遺傳及新陳代謝等方面存在差異，對(duì)藥物不良反應(yīng)的敏感性不同，故對(duì)同一藥物、同一劑量，有的病例發(fā)生不良反應(yīng)，其他病例卻能耐受。此外，特殊人群如老人、小孩的代謝原因，也易引起不良反應(yīng)發(fā)生。

1.4 臨床使用因素

用法用量不當(dāng)：將用于肌肉注射的TCMI用作靜脈滴注，而兩種劑型的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)存在明顯差異。隨意加大TCMI的劑量會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生，以過(guò)敏反應(yīng)為主。雖然理論上認(rèn)為過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生與給藥劑量關(guān)系不大，但藥物引起的抗體滴度變化、內(nèi)生致熱原釋放、血細(xì)胞破壞等，仍與血藥濃度密切相關(guān)[1]。

配伍不當(dāng)：TCMI由于成分復(fù)雜，與西藥注射劑混合后易發(fā)生配伍禁忌，導(dǎo)致pH改變，出現(xiàn)渾濁、沉淀、變色或產(chǎn)生氣泡等現(xiàn)象。如穿琥寧注射液與慶大霉素、阿米卡星、氧氟沙星等配伍就易產(chǎn)生沉淀，在清開(kāi)靈輸液中加入慶大霉素或維生素B6則出現(xiàn)渾濁。

操作不當(dāng)：臨床用藥操作不規(guī)范，稀釋或溶解藥物時(shí)不按說(shuō)明書(shū)要求的溶劑或藥物溶解不充分，均會(huì)導(dǎo)致藥物理化性質(zhì)發(fā)生變化。如護(hù)士為了操作方便往往在溶解粉針劑時(shí)直接抽取輸液溶解，而不是先用注射用水，這樣會(huì)產(chǎn)生大量不溶性微粒，易引發(fā)不良反應(yīng)。TCMI應(yīng)盡量即配即用，避免放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)影響質(zhì)量和臨床療效，甚至引起不良反應(yīng)。研究顯示，通過(guò)對(duì)配液后放置時(shí)間進(jìn)行有效干預(yù)，配液之后在4 h內(nèi)應(yīng)用，不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低，且較嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率也明顯減少[2]。此外，在輸液過(guò)程中沒(méi)有控制好滴注速度，也會(huì)引起不良反應(yīng)發(fā)生，甚至使患者病情惡化。

未對(duì)癥使用：不按照中醫(yī)辨證施治原則，用西醫(yī)治療學(xué)理論套用中醫(yī)藥理論，難免造成用藥不當(dāng)、用藥不對(duì)證。

2 應(yīng)對(duì)措施

2.1 改進(jìn)制備方法，提高質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

近年來(lái)，制藥行業(yè)新方法、新技術(shù)、新設(shè)備不斷出現(xiàn)，如超聲提取法、超臨界流體萃取法、加壓逆流提取法、高速離心分離法、樹(shù)脂交換法等均可供選用，還有噴霧干燥、沸騰干燥、冷凍干燥等技術(shù)和多效蒸發(fā)設(shè)備、滲液-薄膜蒸發(fā)連續(xù)提取器等設(shè)備都可以用來(lái)改進(jìn)TCMI的制備工藝[3]。對(duì)中藥制劑應(yīng)建立完善的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，提供可靠、簡(jiǎn)便、有效的鑒別方法，含量測(cè)定指標(biāo)成分?jǐn)?shù)應(yīng)盡量涵蓋全方和全部組成藥味，以確保用藥安全。

2.2 完善藥品說(shuō)明書(shū)

有些TCMI的藥品說(shuō)明書(shū)表述不規(guī)范、項(xiàng)目不全，如無(wú)禁忌、注意事項(xiàng)等，或僅有項(xiàng)目且表述過(guò)于簡(jiǎn)略。藥品說(shuō)明書(shū)上應(yīng)對(duì)藥物相互作用、不良反應(yīng)的論述加以完善，以指導(dǎo)臨床正確用藥。

2.3 臨床合理使用

TCMI用藥前應(yīng)注意性狀變化，若藥液出現(xiàn)渾濁、結(jié)晶、沉淀、變色等情況，應(yīng)禁止使用。TCMI原則上宜單獨(dú)使用，聯(lián)合用藥須嚴(yán)格按中醫(yī)理論的原則正確配方。用藥前應(yīng)認(rèn)真閱讀藥品說(shuō)明書(shū)，注意禁忌證，防止濫用、誤用；避免超劑量用藥，注意個(gè)體差異，適當(dāng)調(diào)整劑量；了解患者過(guò)敏史，尤其應(yīng)注意兒童和老年患者的用藥。

2.4 注意用藥過(guò)程監(jiān)測(cè)

有的TCMI變態(tài)反應(yīng)出現(xiàn)很快，必須立即搶救。靜脈用藥時(shí)，還應(yīng)從滴速上加以注意，密切觀察。一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)，立即停藥并對(duì)癥處理。首次用藥時(shí)更應(yīng)密切觀察患者，一旦出現(xiàn)瘙癢、顏面充血、水腫或皮疹，特別是出現(xiàn)呼吸困難、心悸、胸悶、哮喘或嗆咳等癥狀時(shí)，立即停藥并及時(shí)給予脫敏治療[4]。

[1]吳 文.中藥注射劑不良反應(yīng)的原因分析[J].中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2008，28（9）：685.

[2]朱立勤，徐彥貴，王 屏，等.配液后放置時(shí)間干預(yù)對(duì)中藥注射劑安全性的影響[J]. 中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2008，28（10）：845.

[3]周超凡，崔京艷.中藥注射劑的相關(guān)問(wèn)題及對(duì)策[J].中醫(yī)雜志，2008，49（7）：647-650.

[4]馮志英，胡容峰，朱金燕.中藥注射劑過(guò)敏反應(yīng)的成因與思考[J].世界臨床藥物，2008，29（5）：311.