張 偉,李英明

橋腦梗死是腦干梗死的一種常見類型,約占腦干梗死的60%[1],典型橋腦梗死常表現(xiàn)為橋腦腦神經(jīng)核團(tuán)與錐體束同時受損的交叉體征(如 Millard-Gubler綜合征、Fovill綜合征等)。隨著磁共振在神經(jīng)科的廣泛應(yīng)用,尤其共振彌散加權(quán)像成像(DWI)的檢查的應(yīng)用,發(fā)現(xiàn)很多不典型的橋腦梗死并不表現(xiàn)為典型的交叉癱,有的表現(xiàn)為大腦半球的體征,有的僅表現(xiàn)為眩暈而沒有相關(guān)體征,有的甚至沒有任何癥狀,只是在體檢時無意被發(fā)現(xiàn)。臨床上經(jīng)常導(dǎo)致定位的錯誤。本文通過對我科2005年—2009年收治的30例不典型橋腦梗死病人的臨床特點(diǎn)及影像學(xué)進(jìn)行分析,以提高對此類病人的認(rèn)識,提高橋腦梗死的定位水平。

1 資料及方法

1.1 臨床資料 病人均為山西省大同市第五人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2005年—2009年收治的經(jīng)臨床及DWI確診的首次發(fā)病的急性不典型橋腦梗死30例,入選病例診斷均符合1995年第四屆全國腦血管病會議修訂診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。其中男18例,女12例;年齡36歲～72歲(56.20歲±6.74歲);發(fā)病后就診時間3 h～76 h(10.36 h±2.73 h);合并高血壓 29例,糖尿病 7例,高脂血癥13例,少量吸煙者12例。

1.2 臨床表現(xiàn)特點(diǎn) 30例病人中表現(xiàn)為對側(cè)中樞性輕偏癱的27例(90.00%),合并眩暈 8例(26.67%),合并構(gòu)音障礙4例(13.33%),上述三種癥狀同時存在2例(6.67%),表現(xiàn)為純運(yùn)動性輕偏癱(PM H)13例(43.33%);另外表現(xiàn)為偏側(cè)共濟(jì)失調(diào)的2例(6.67%);交叉性中樞性面癱和對側(cè)肢體癱瘓的1例(3.33%)。絕大多數(shù)表現(xiàn)為對側(cè)中樞性輕偏癱,其中以純運(yùn)動性輕偏癱占多數(shù)。

1.3 影像學(xué)特點(diǎn) 絕大多數(shù)病灶位于橋腦中上部基底部中線旁正中占 27例(90.00%),左側(cè)15例,右側(cè) 12例,多呈尖部指向正中的“楔形”病灶;右側(cè)橋臂病灶2例(6.67%);橋腦上段基底部內(nèi)側(cè)病灶 1例(3.33%)。

2 討 論

橋腦梗死是常見的一種腦干梗死類型,臨床上可見相當(dāng)一部分病歷不表現(xiàn)典型的交叉癱,臨床表現(xiàn)及體征多樣,常常導(dǎo)致臨床上的定位錯誤,這可能與橋腦的血供特點(diǎn)及內(nèi)部結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性有關(guān)。

2.1 血管因素 橋腦的血供主要來至基底動脈發(fā)出的長旋支、短旋支以及旁正中動脈,這些動脈直徑多在50 μ m～200 μ m,尤其供應(yīng)橋腦基底中央的旁正中支管徑較細(xì),較易發(fā)生梗死,多形成直徑為0.3 cm～1.5 cm的“1”字形腔隙灶[3]。另外,血管在腦橋內(nèi)部分布密度不同,腦神經(jīng)核團(tuán)區(qū)(被蓋部)分布較密,多形成血管網(wǎng)。而神經(jīng)纖維區(qū)(基底部)分布較疏且多沿神經(jīng)纖維走行[4]。而且展神經(jīng)核、面神經(jīng)核及三叉神經(jīng)核接受兩組或兩組以上血管供血,結(jié)構(gòu)儲備較好,因此在發(fā)生梗死時,處于基底部的錐體束就更容易受損,從而缺乏腦橋損害的交叉定位體征,使誤定位大腦半球。

2.2 解剖因素 ①橋腦腹側(cè)的中上部腔隙性梗死,病變只損害了錐體束而未波及相關(guān)的腦神經(jīng)核。而表現(xiàn)為對側(cè)的中樞性偏癱。②在橋臂上的病灶理論上應(yīng)出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào),但因同時存在皮質(zhì)脊髓束的受累,致使共濟(jì)失調(diào)的癥狀被椎體束征所掩蓋。③橋腦正中部的梗死多表現(xiàn)為純運(yùn)動性的偏癱(PM H)[5]。這與發(fā)生在內(nèi)囊及放射冠區(qū)的腔隙性梗死較難鑒別。Fisher[6]認(rèn)為此處引起的PM H多表現(xiàn)為上肢遠(yuǎn)端較下肢為重,原因在于支配手臂和手指的錐體束位于基底和被蓋的相鄰處,支配下肢的錐體束則更靠近基底部,前者屬于橋腦血供的“靜區(qū)”,更容易發(fā)生缺血。④橋腦上段基底部內(nèi)側(cè)梗死還會引起交叉性的中樞性面癱和肢癱,原因?yàn)椴∽儞p害了一側(cè)已交叉的控制表情肌的上運(yùn)動神經(jīng)纖維和尚未交叉的皮質(zhì)脊髓束[7]。⑤另外,發(fā)生在被蓋區(qū)中線兩旁的腔隙性梗死可沒有定位體征,易誤認(rèn)為椎-基底動脈供血不足。⑥位于旁正中的腔隙性梗死可只累及尚未交叉的面神經(jīng)下核的核上纖維而不累及錐體束,所以只表現(xiàn)為對側(cè)的中樞性面癱。因?yàn)橹鋵?cè)的面神經(jīng)下核的核上纖維在橋腦上部與錐體束分離,沿橋腦的被蓋下降,直到橋腦中部水平才交叉到對側(cè)[8]。

總之,不典型的橋腦梗死并不少見,在臨床定位方面應(yīng)想到此種可能,以便提高對此類病人的定位水平。

[1]王愛蘭,李杰.老年腦干60例分析[J].中華實(shí)用醫(yī)學(xué),2001,3(3):57.

[2]中華神經(jīng)科學(xué)會,中華神經(jīng)外科學(xué)會.各類腦血管病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29:379-383.

[3]趙靜.表現(xiàn)為大腦半球病變的腦干梗死臨床和影像分析[J].中國醫(yī)藥,2007,2(4):212-213.

[4]張朝東,張文萃.基底動脈系統(tǒng)解剖及其對橋腦梗死的臨床意義[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,1982,11(3):30.

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[7]王凌雁,陶玉倩.提高橋腦診斷的定位診斷水平[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志,2005,31(1):76-79.

[8]Hopf HC,Tettenborn B,Kramer G.Pontine supanuclear facial palsy[J].Stroke,1990,21(12):1754.