郭春生,崔 穎,鄭 華

腦卒中具有發(fā)病率、復(fù)發(fā)率、致殘率及致死率都很高的特點(diǎn)。在我國(guó),腦卒中年發(fā)病率約為73.7～75.1/10萬(wàn),病死率約40.5～98.5/10萬(wàn),占我國(guó)居民死因第二位[1]。其中部分腦梗死病人發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化(HT),對(duì)臨床轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生一定影響。歐洲急性卒中協(xié)作組(ECASS)[2,3]提出根據(jù)CT表現(xiàn)可將HT分為四型,HI1:梗死邊緣小的斑片狀出血;HI2:梗死區(qū)中較大的(融合成片)斑片狀出血,無(wú)空間占位效應(yīng);PH1:梗死區(qū)中的血腫不足梗死量的30%,有輕微的占位效應(yīng);PH2:血腫大于梗死量的30%,有明顯的空間占位效應(yīng)。本文收集北京市豐臺(tái)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2005年—2008年收治的60例腦梗死出血性轉(zhuǎn)化病人的臨床及神經(jīng)影像學(xué)資料,分析HT的相關(guān)因素和對(duì)近期預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集北京市豐臺(tái)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科自2005年—2008年收治的60例腦梗死出血性轉(zhuǎn)化病人的臨床及影像學(xué)資料。所選病例均符合第四次全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],經(jīng)CT/MRI證實(shí)腦梗死后有出血性轉(zhuǎn)化。其中男38例,年齡21歲～86歲(59.79歲±12.85歲);女 22例,年齡52歲～89歲(69.50歲±9.52歲)。發(fā)病至就診時(shí)間 3 h至15 d(2.84 d±2.92 d);腦梗死后出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化時(shí)間 1 d～25 d(9.80 d±6.86 d)。

1.2 觀察指標(biāo) 首發(fā)臨床癥狀如偏癱、言語(yǔ)障礙、意識(shí)障礙等;發(fā)病至就診的時(shí)間及發(fā)生HT時(shí)間;既往疾病史及煙酒嗜好史;記錄入院第一次血壓、末梢血小板計(jì)數(shù)、尿蛋白定性、血脂檢查、凝血四項(xiàng)測(cè)定、血糖檢查、發(fā)病前治療方法。發(fā)病時(shí)及發(fā)病1周或病情加重時(shí)行CT/M RI檢查。根據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)對(duì)病人于病初及出院時(shí)各評(píng)分1次,以第2次評(píng)分減少作為腦功能改善的指標(biāo)。

1.3 基礎(chǔ)疾病 高血壓35例,糖尿病18例,高脂血癥15例,冠心病 15例,房顫17例,腦卒中16例,原發(fā)性血小板減少性紫癜2例,血小板增多癥1例,吸煙14例,飲酒10例,高血壓合并糖尿病 16例,高血壓合并腦卒中 14例,無(wú)任何病史 2例。

1.4 CT/M RI表現(xiàn) 前循環(huán)缺血49例,病灶在基底節(jié)區(qū)9例,頂葉8例,顳葉5例,額葉、頂葉、顳葉27例;后循環(huán)系統(tǒng)缺血11例,病灶在枕葉4例,小腦半球1例,枕葉、顳葉4例,丘腦2例;兩個(gè)動(dòng)脈系統(tǒng)均受累者4例。HI116例,HI215例,PH121例,PH28例。

1.5 經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)及頸動(dòng)脈超聲(CA)檢查 TCD示:腦動(dòng)脈硬化47例,顱內(nèi)血管狹窄或閉塞32例;CA示:狹窄16例,閉塞10例。

1.6 治療方法 抗血小板治療方法包括有口服拜阿司匹林、波立維及靜脈輸注丹奧等45例;溶栓應(yīng)用 rt-PA 2例;抗凝應(yīng)用低分子肝素皮下注射5例;清除自由基治療13例;清除腦水腫應(yīng)用甘露醇靜脈推注或甘油果糖靜脈輸注25例;降纖應(yīng)用巴曲酶注射液(東菱迪芙)靜脈輸注11例;活血化瘀治療:應(yīng)用舒血寧、川芎嗪、丹紅等靜脈輸注55例。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或配對(duì)t檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 入院檢查結(jié)果(見(jiàn)表 1) HI及PH病人,在年齡、末梢血小板計(jì)數(shù)、凝血四項(xiàng)、血脂及血糖方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞?0.05),而在性別及尿蛋白測(cè)定方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),PH組男性明顯多于女性病人,且入院初次尿蛋白測(cè)定陽(yáng)性率明顯偏高。

表1 60例病人入院檢查結(jié)果

2.2 各型出血轉(zhuǎn)化病人入院及出院時(shí)NIHSS評(píng)分比較(見(jiàn)表2) HI1、HI2型病人入院時(shí)及出院時(shí)NIHSS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);PH1、PH2型病人入院時(shí)及出院時(shí)NIHSS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表2 各型出血轉(zhuǎn)化病人入院及出院時(shí)NIHSS評(píng)分比較(±s) 分

表2 各型出血轉(zhuǎn)化病人入院及出院時(shí)NIHSS評(píng)分比較(±s) 分

類(lèi)型 入院時(shí) 出院時(shí) P HI1 10.69±1.95 6.69±1.42 ＜0.01 HI2 11.71±2.24 9.07±1.65 ＜0.01 PH1 10.38±1.19 9.33±1.12 ＞0.05 PH2 17.11±3.87 12.50±2.67 ＞0.05

3 討 論

當(dāng)前關(guān)于HT的發(fā)病機(jī)制眾說(shuō)不一。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為HT所涉及的病理生理學(xué)機(jī)制包括:血管壁缺血性損傷;閉塞血管再通;側(cè)支循環(huán)建立。動(dòng)脈阻塞后,其遠(yuǎn)端血管缺血缺氧,使血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹,血管壁受損,同時(shí)腦組織軟化,失去對(duì)血管的支持作用,使管壁進(jìn)一步擴(kuò)張;動(dòng)脈阻斷后血液斷流,其遠(yuǎn)端動(dòng)脈麻痹擴(kuò)張,血栓或栓子本身自溶或使用溶栓藥物都可使栓子向遠(yuǎn)端移動(dòng)使血管部分再通。再通后的高壓血流進(jìn)入已有破損的血管內(nèi),從而引起出血[5]。

一般來(lái)說(shuō),大腦皮質(zhì)下中心區(qū)腦梗死及大面積腦梗死易發(fā)生HT。腦梗死體積超過(guò)10 cm3,94.4%病人經(jīng)MRI檢查可發(fā)現(xiàn)HT[6]。本文中大腦皮質(zhì)下中心區(qū)腦梗死者46例(76.67%),HT更多見(jiàn)于男性病人,多出現(xiàn)于發(fā)病1周左右,前循環(huán)缺血者居多。Rodriguez等[7]通過(guò)對(duì)200例24h內(nèi)發(fā)生進(jìn)展的缺血卒中病人進(jìn)行尿樣分析后認(rèn)為:蛋白尿是HT獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo),尤其是急性缺血卒中病人出現(xiàn)最嚴(yán)重出血的預(yù)測(cè)指標(biāo)。本組資料顯示,PH型病人入院初次尿蛋白測(cè)定陽(yáng)性率明顯偏高,與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致,進(jìn)一步提示了腦梗死發(fā)生HT時(shí)入院初次尿蛋白測(cè)定陽(yáng)性者更易于發(fā)生PH。在試驗(yàn)及臨床實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)缺血卒中后應(yīng)用 rt-PA所致 HT與高血壓水平有關(guān)[8]。ECASSⅡ發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)收縮壓水平與PH有關(guān)[9]。本文分析得出HT與高血壓病史有關(guān),但未得出急性期收縮壓及舒張壓水平與PH有明顯關(guān)系。在急性腦缺血時(shí),高血糖水平可加重神經(jīng)癥狀和體征,導(dǎo)致神經(jīng)病理改變的顯著增強(qiáng),促進(jìn)腦水腫進(jìn)展[10]。Ribo等[11]研究認(rèn)為高血糖通過(guò)加速缺血腦損傷對(duì)卒中病人有促病情惡化影響,而且其抗纖溶作用也能影響再灌注。在t-PA治療的病人,急性期高血糖狀態(tài)可能妨礙纖溶過(guò)程,延遲缺血半暗帶的再灌注。本文發(fā)現(xiàn)高血糖與HT有關(guān),但與HI、PH無(wú)明顯關(guān)系。卒中嚴(yán)重程度增大、較低的低密度脂蛋白水平及吸煙史與缺血卒中再通治療后更高的癥狀性HT風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。心源性腦梗死是HT的危險(xiǎn)因素之一[12]。心源性腦梗死在無(wú)臨床惡化表現(xiàn)者,發(fā)生HT的幾率是68.6%[4]。本組病歷未涉及心源性腦梗死故未在此方面加以闡述。另外房顫也是HT的危險(xiǎn)因素之一[13]。本文中房顫與HT有關(guān)。缺血損害組織的HT在卒中存活者中并不影響康復(fù)轉(zhuǎn)歸[2]。PH2亞型可導(dǎo)致病情惡化,預(yù)后較差[14]。

由于樣本量有限,本文未發(fā)現(xiàn)抗血小板、靜脈溶栓、抗凝、清除自由基、清除腦水腫、降纖治療及活血化瘀治療明顯增加HT風(fēng)險(xiǎn)。本文通過(guò)對(duì)各亞型入院及出院時(shí)NIHSS評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析得出:HI(HI1、HI2)亞型出院時(shí)NIHSS評(píng)分較入院時(shí)明顯減少,預(yù)后最好;PH2亞型死亡率55.56%,出院時(shí)NIHSS評(píng)分較入院時(shí)無(wú)減少,提示預(yù)后最差。與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。

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