徐永俊

河南睢縣人民醫(yī)院 睢縣 476900

乳腺癌手術(shù)的范圍日趨縮小,手術(shù)更加精細(xì),傳統(tǒng)的理念是在清掃腋窩淋巴脂肪組織時(shí),強(qiáng)調(diào)保留胸背神經(jīng)及胸長(zhǎng)神經(jīng),但是忽略了對(duì)胸肌神經(jīng)的保護(hù),手術(shù)即便保留了胸大肌,胸小肌,仍可造成胸肌萎縮,影響患者勞動(dòng)能力[1]。我科在36例Auchincloss乳腺癌根治術(shù)中,保留胸肌神經(jīng),取得滿意效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組是我科2003-01～2009-12收治的Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者36例,均為女性,年齡28～67歲。腫塊位于右外上象限16例,右內(nèi)象限6例,左外象限10例,左內(nèi)象限4例。按國(guó)際抗癌協(xié)會(huì)建議的TNM分期標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ期8例,Ⅱ期28例。12例術(shù)前行包塊切除常規(guī)病理切片檢查確診, 24例行術(shù)中快速冰凍切片檢查確診。其中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌21例,乳頭狀癌6例,黏液腺癌4例,腺癌4例,單純癌1例。1.2 手術(shù)方法 本組均采用Auchincloss術(shù)式,即保留胸大肌、胸小肌的改良根治術(shù)。具體步驟如下。

1.2.1 麻醉及體位:全身麻醉,體位、切口及皮瓣游離與傳統(tǒng)乳腺癌根治術(shù)相同。

1.2.2 剝離乳房:將整個(gè)乳房連同胸大肌筋膜由內(nèi)向外從胸大肌纖維的表面剝離,直至胸大肌外緣,用手指緊貼胸大肌深面行鈍性分離。顯露出胸大、小肌之間的脂肪淋巴組織。

1.2.3 顯露胸肌神經(jīng)并加以保護(hù):在第二肋軟骨上緣,沿水平方向?qū)⑿卮蠹〖∈珠_,向外達(dá)胸大肌腱部,向內(nèi)達(dá)胸肋關(guān)節(jié)并延伸至第三肋軟骨的前方。向兩側(cè)牽開胸大肌,可明示由臂叢走向胸大肌鎖骨頭深面的胸上神經(jīng)。用拉鉤將胸大肌向前拉起,由內(nèi)向外清掃胸大小肌之間的脂肪淋巴組織,顯露出胸小肌及其內(nèi)外緣。胸內(nèi)神經(jīng)位于胸小肌內(nèi)緣,位置固定,容易辨認(rèn)和尋找。用手指緊貼胸小肌深面進(jìn)行鈍性游離,上至喙突,下至在胸壁上的止點(diǎn),用拉鉤向前方提起胸小肌,手指在胸小肌后方的脂肪淋巴組織中便能觸及緊繃堅(jiān)韌的胸外神經(jīng)。確認(rèn)并分別用細(xì)橡皮筋懸吊牽開這三支胸肌神經(jīng)后,即開始清掃腋窩。

1.2.4 淋巴結(jié)清掃:按傳統(tǒng)乳腺癌根治術(shù)的要求,由內(nèi)向外,由上至下,依次清掃中央組、外側(cè)組、前組及后組的脂肪淋巴組織,連同整個(gè)乳房,沿背闊肌前緣整塊切除。

1.2.5 創(chuàng)面引流:創(chuàng)面嚴(yán)密止血并用蒸餾水沖洗后,將分開的胸大肌縫合。在腋窩處和胸骨外緣各放置一根引流管,皮膚縫合完畢后,用吸引器經(jīng)引流管吸去創(chuàng)面內(nèi)的滲液及氣體,使皮膚緊貼在胸大肌及創(chuàng)面上,接負(fù)壓引流裝置,胸帶加壓包扎。

2 結(jié)果

本組36例全部得到隨訪,隨訪時(shí)間1～5年,均能從事與術(shù)前相同的家務(wù)勞動(dòng)和農(nóng)活。無明顯患側(cè)上肢功能降低的感覺。

3 討論

3.1 保留胸肌神經(jīng)的意義 傳統(tǒng)乳腺癌根治術(shù)由于切除了胸肌,故術(shù)后患側(cè)上肢功能多會(huì)發(fā)生程度不等的障礙,從而影響患者勞動(dòng)能力。Auchincloss手術(shù)切除患側(cè)全部乳腺組織及胸大肌筋膜,清掃同側(cè)腋窩各組淋巴結(jié),對(duì)于Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者,既能達(dá)到根治術(shù)的治療效果,又能保持患側(cè)上肢的良好功能,還可減輕對(duì)胸部的損壞程度,故該術(shù)式已逐漸代替了傳統(tǒng)的乳癌根治術(shù)[2]。然而如果術(shù)中不注意解剖和保護(hù)胸肌神經(jīng),至使胸肌神經(jīng)受到損傷,術(shù)后必然會(huì)引起胸肌萎縮,影響患側(cè)上肢的功能,故除了在術(shù)中常規(guī)顯露并保護(hù)胸長(zhǎng)神經(jīng)、胸背神經(jīng)外還應(yīng)注意解剖并保護(hù)好胸肌神經(jīng),以提高患者術(shù)后的生活、工作質(zhì)量。

3.2 胸肌神經(jīng)的顯露 支配胸肌的神經(jīng)主要有3條,即胸上神經(jīng)、胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)和胸外側(cè)神經(jīng)。胸上神經(jīng)位于胸大肌深面,顯露該神經(jīng)的關(guān)鍵是沿水平方向順肌纖維將胸大肌分開,在胸大肌鎖骨頭后方可直視該神經(jīng)。胸內(nèi)神經(jīng)位于胸小肌的內(nèi)緣,胸鎖筋膜深處的脂肪淋巴組織內(nèi)。沿胸大肌纖維的分開處剪開胸鎖筋膜,稍加分離即可顯露該神經(jīng)。胸外神經(jīng)在胸小肌喙突止點(diǎn)處的深面。將胸小肌游離并向前方牽引后,用手指即可在胸小肌后方觸到堅(jiān)韌如琴弦的該神經(jīng)。

隨著健康檢查的普及開展和彩超的廣泛應(yīng)用,直徑在2 cm以內(nèi)的乳房包塊發(fā)現(xiàn)率日益提高,加之旋切針的應(yīng)用,Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的診斷率、就診率也日趨增加。因此,在目前約有70%的乳腺癌患者接受了改良根治術(shù)(Auchincloss或Patey手術(shù))[1]。只要熟悉胸肌神經(jīng)的解剖位置,通過精細(xì)的手術(shù)操作加以保護(hù),保留胸肌神經(jīng),可以在保證傳統(tǒng)根治術(shù)療效的同時(shí)能夠明顯改善術(shù)后患者的生活、工作質(zhì)量。因此,術(shù)中不僅重視對(duì)胸長(zhǎng)神經(jīng)和胸背神經(jīng)的保護(hù),還應(yīng)該重視對(duì)胸肌神經(jīng)的保護(hù)。

[1] 谷振聲,姜鴻剛.現(xiàn)代乳腺疾病診斷治療學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1997:160-163.

[2] 吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008: 313.