張卉田 于 健

河南鄲城縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鄲城 477150

TIA(短暫性腦缺血發(fā)作)是公認(rèn)的缺血性腦卒中最重要的危險(xiǎn)因素,未經(jīng)治療或治療無效的TIA病例,約1/3發(fā)展為腦梗死。而后循環(huán)TIA一旦發(fā)生腦梗死,后果更為嚴(yán)重,為提高其治療效果,我科于2007-2009年,應(yīng)用奧扎格雷聯(lián)合低分子肝素治療后循環(huán)TIA共156例,并與常規(guī)治療組135例對(duì)照,現(xiàn)將結(jié)果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部病例均符合第4屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],并經(jīng)頭顱CT和MRI等輔助檢查排除相應(yīng)的顱內(nèi)病變、腦出血及癲等相似疾病。對(duì)有嚴(yán)重肝、腎、心臟功能障礙;有胃潰瘍、腦出血病史,以及有出血傾向者不予入選。治療組156例,男101例,女55例,年齡42～75歲,平均62歲;對(duì)照組135例,男91例,女44例,年齡40～76歲,平均64歲。2組在既往疾病、危險(xiǎn)因素、發(fā)病時(shí)間、癥狀特點(diǎn)及癥狀持續(xù)時(shí)間和發(fā)生頻率等方面均無顯著差異,具有可比性。

1.2 用藥方法 2組均常規(guī)給予控制病因藥物,對(duì)照組(常規(guī)治療組)用奧扎格雷鈉針80 mg加入生理鹽水250 ml靜滴,2次/d,胞二磷膽堿針0.75 g加入生理鹽水250 ml靜滴, 1次/d;治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用低分子肝素鈣針5000 U,腹部臍周皮下注射,1次/12h,7 d為一療程。

1.3 療效觀察 治療1周后,癥狀完全停止發(fā)作,為顯效;發(fā)作次數(shù)明顯減少和(或)發(fā)作時(shí)間明顯縮短,為有效;癥狀無變化或發(fā)生腦梗死為無效。

1.4 不良反應(yīng)觀察 治療前后化驗(yàn)血常規(guī)和凝血功能,治療期間密切觀察皮膚黏膜、消化道、尿道的出血情況,如有頭痛或卒中癥狀,立即檢查頭顱CT,排除腦出血。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 治療組總有效率89.1%,明顯高于對(duì)照組70.4%,見表1。

表1 2組療效比較

2.2 不良反應(yīng) 2組治療前后血小板計(jì)數(shù)、凝血功能均無明顯變化,治療過程中發(fā)現(xiàn)治療組有4例出現(xiàn)腹部注射部位皮下淤血,未影響治療,未發(fā)現(xiàn)有顱內(nèi)出血及其他臟器出血等不良反應(yīng)。

3 討論

短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack,TIA)是由顱內(nèi)血管病變引起的一過性或短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙,臨床癥狀一般持續(xù)10～15 min,多在1 h內(nèi),不超過24 h,不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征,結(jié)構(gòu)性影像學(xué)(CT、MRI)檢查無責(zé)任病灶。TIA是腦梗死的主要危險(xiǎn)因素,它是由動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈狹窄、心臟疾患、血液成分異常和血流動(dòng)力學(xué)變化等多因素致成的臨床綜合征。其主要的發(fā)病機(jī)制是主動(dòng)脈或顱腦動(dòng)脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上發(fā)生微血栓或血流動(dòng)力學(xué)改變,導(dǎo)致末梢低灌注,此外,血液黏度增高和椎動(dòng)脈-鎖骨下動(dòng)脈盜血也與TIA發(fā)生有關(guān)。

目前治療TIA的方法除了針對(duì)病因采取個(gè)體化治療外,主要有抗血小板和抗凝兩種辦法,但是,當(dāng)前國(guó)內(nèi)外所有缺血性腦血管病治療指南都不建議將抗凝治療作為治療TIA的常規(guī)方法?！吨袊?guó)腦血管病治療指南》中只指出:臨床上對(duì)房顫、頻繁發(fā)作TIA或椎基底動(dòng)脈TIA患者可考慮選用抗凝治療。但是,考慮到后循環(huán)TIA一旦發(fā)生腦梗死,后果較嚴(yán)重,所以,我們采取更積極的治療措施,聯(lián)合應(yīng)用奧扎格雷鈉和低分子肝素鈣,以強(qiáng)化抗栓治療。

奧扎格雷鈉是一種應(yīng)用于臨床多年的靜脈用抗血小板藥物,它是血栓素合成酶抑制劑,能有效地抑制血栓素合成酶,減少血栓素 A2(TXA2)的生成,同時(shí)促進(jìn)前列環(huán)素(PGl2)的產(chǎn)生,使血栓形成過程受到有效的抑制,另外奧扎格雷鈉還有擴(kuò)張腦血管,預(yù)防腦血管痙攣,降低血液黏稠度,增加血流等作用[3],有利于防止血栓形成,增加側(cè)支循環(huán)的開通,有效改善缺血區(qū)的血液灌注,從而控制臨床癥狀。

低分子肝素是20世紀(jì)70年代發(fā)現(xiàn)的一種新型抗凝劑,因其有與普通肝素相比的抗凝優(yōu)勢(shì),故近年來已用于臨床多系統(tǒng)疾病的治療。其優(yōu)點(diǎn):(1)平均分子量是普通肝素的1/2～1/3,不易被細(xì)胞外基質(zhì)、血漿蛋白和細(xì)胞受體結(jié)合而滅活,因此皮下注射生物利用度好,生物半衰期長(zhǎng)(2.8～4.1 h),是普通肝素(1 h)的2～4倍,抗凝效果呈明顯的劑效關(guān)系,1～2次/d給藥。(2)抗Xa/Ⅱa活性的比率明顯高于普通肝素,即抑制凝血酶產(chǎn)生的作用大于抑制凝血酶活性作用,如普通肝素為1∶1,低分子肝素為2∶1～4∶1,故抗血栓作用強(qiáng)。(3)對(duì)已經(jīng)與血小板結(jié)合的因子Xa仍有抑制作用,不易被血小板第四因子滅活,在富含血小板的環(huán)境中,比普通肝素更有效。(4)對(duì)血小板功能影響小,較少引起血小板減少,減少出血并發(fā)癥。(5)無需實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)凝血指標(biāo),使用方便。因此,低分子肝素鈣具有較高的抗Xa因子和抗Ⅱa因子活性,對(duì)凝血過程有抑制作用,且可防止血小板黏附、聚集,降低血液黏稠度,具有快速和持續(xù)的抗血栓形成作用[4],從而可改善末梢血液灌注,減少腦梗死的發(fā)生。

奧扎格雷鈉和低分子肝素鈣具有不同的藥物作用機(jī)制,二者同時(shí)應(yīng)用,能從多個(gè)環(huán)節(jié)抑制血栓形成,防止血栓進(jìn)展,并改善循環(huán),具有協(xié)同作用。作者3年來應(yīng)用于156例后循環(huán)TIA患者,總有效率89.1%,明顯高于單用奧扎格雷患者(總有效率70.4%),說明奧扎格雷鈉和低分子肝素鈣聯(lián)合應(yīng)用治療后循環(huán)TIA確實(shí)有效,且無明顯不良反應(yīng),值得臨床推廣使用。但因隨訪困難,隨訪結(jié)果不理想,遠(yuǎn)期療效尚待進(jìn)一步觀察研究。

[1] 中華神經(jīng)科學(xué)會(huì).各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):379.

[2] 趙海濤.奧扎格雷鈉聯(lián)合低分子肝素治療進(jìn)展性腦梗死100例臨床觀察[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾志,2009,12(3):44.

[3] 張秋霞.奧扎格雷鈉聯(lián)合低分子肝素鈣治療急性腦梗死 80例分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2007,10(4):75.