吳海濱 陳 軍 李愛民 顏士衛(wèi) 陳 覃 司憲平 施 輝 王富元 江 偉 劉希光 孫維曄

徐州醫(yī)學院附屬連云港醫(yī)院神經外科(連云港市第一人民醫(yī)院腦血管病中心) 連云港 222002

高血壓性腦出血外科規(guī)范化治療的療效優(yōu)于內科規(guī)范化治療[1],其手術時機的選擇對預后非常重要。自2001-01～2008-12,我院作為全國135家醫(yī)院之一參加了多中心臨床對照研究[2],開展高血壓腦出血治療的臨床研究,按前瞻性、隨機對照原則,進行內外科規(guī)范化治療。在療效分析過程中,注重關鍵性指標的構成比差異,通過對不同治療時間的病例組作療效對比分析,觀察高血壓腦出血最佳手術時機。

1 資料與方法

1.1 一般資料 符合入選標準的高血壓性腦出血病例1000例,其中內科組507例,外科組493例。男722例,女278例;年齡25～70(50.67±9.53)歲。術前GCS評分7～15(10.02 ±1.60)分。血腫量9～130 m l,平均(33.47±8.20)m l。出院3個月隨訪率100%,出院6個月隨訪率98.6%。

1.2 病例入選標準 CT掃描證實腦出血;入選時間距出血在72 h以內,如需手術,手術在24 h內進行;GCS≥5分;初次CT掃描顯示幕上出血量≥30 m l,幕下出血量≥10 m l;14歲≤年齡≤75歲;病人/家屬知情并簽署知情同意書。排除標準:因腦動脈瘤、動靜脈畸形、腦外傷或腫瘤卒中引起的出血,腦干出血,伴嚴重原發(fā)疾病,手術時間超過24 h。

1.3 手術分組及方式 病人入選后,主治醫(yī)生應在24 h內施行血腫清除手術。手術方法可由主治醫(yī)生根據病人的病情及手術條件決定,采用大骨瓣開顱血腫清除術(簡稱大骨瓣)、CT引導定向血腫微創(chuàng)穿刺引流術(簡稱微創(chuàng)穿刺引流)和微骨窗入路血腫清除術(微骨窗)三種手術方式。課題組規(guī)范與統(tǒng)一手術操作。大骨瓣開顱手術:幕上血腫采用額顳或顳部骨瓣開顱,小腦血腫采用枕下中線開顱。CT引導血腫微創(chuàng)穿刺引流術:根據CT定位血腫部位,經顱骨穿刺,抽吸大部分血腫后,置引流管持續(xù)引流3～5 d。微骨窗入路:骨窗直徑≤3 cm,采用顯微手術技術清除血腫。

1.4 按發(fā)病-治療時間 分為:＜7 h,7～24 h,＞24 h共3組,分別進行相同發(fā)病-治療時間組的內、外科療效比較和不同發(fā)病-治療時間組的外科療效比較。療效判定指標:(1)近期療效,根據GCS量表評定,5分優(yōu),4分良,3分中,2分差,1分死亡。(2)遠期療效,依據Barthel評分表評定,5分為優(yōu):病人恢復工作,無神經功能障礙;4分為良:生活自理,有輕度神經功能障礙;3分為中:生活不能自理;不能自行走動;2分為差:植物生存狀態(tài);1分為死亡。(3)病死率,包括近期病死率和遠期病死率。(4)優(yōu)良率,Barthe l評分4～5分病例的構成比。(5)并發(fā)癥發(fā)生率,指院內治療期間各類并發(fā)癥發(fā)生率等。

1.5 統(tǒng)計學處理 定性資料均衡性檢驗采用χ2檢驗,采用cmh X2法進行有序定性資料的均衡性檢驗,不同處理方法療效的優(yōu)劣比較應用秩和檢驗。預后相關因素分析(多因素分析)應用逐步回歸法擬合累積logistic模型。統(tǒng)計軟件采用SPSS6.12和SPSS10.0統(tǒng)計軟件包。

2 結果

2.1 臨床資料的均衡性檢驗 應用累積logistic模型進行多因素逐步回歸分析,發(fā)現臨床分級、血腫量、意識狀態(tài)、GCS評分、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)并發(fā)癥等指標分別對預后有影響。臨床分級是由意識狀態(tài)和GCS評分衍生而來的綜合指標,故將三者歸于臨床分級一項來討論。

2.2 近期療效 (1)發(fā)病-治療時間≤7 h組,內外科組間差別有高度統(tǒng)計學意義,外科組優(yōu)于內科組(P＜0.01)。(2)發(fā)病-治療時間在7～24 h組,內外科組間差別有高度統(tǒng)計學意義,外科組優(yōu)于內科組(P＜0.01)。(3)發(fā)病-治療時間＞24 h組,內外科治療組間差別無統(tǒng)計學意義。

2.3 遠期療效 (1)發(fā)病-治療時間≤7 h組,內外科組間差別有高度統(tǒng)計學意義,外科組優(yōu)于內科組(P＜0.01)。(2)發(fā)病-治療時間在7～24 h組,內外科組間差別有高度統(tǒng)計學意義,外科組優(yōu)于內科組(P＜0.01)。(3)發(fā)病-治療時間＞24 h組,內外科治療組間差別無統(tǒng)計學意義。

2.4 病死率 (1)發(fā)病-治療時間≤7 h組,外科組病死率15.8%(其中近期病死率為13.6%)低于內科治療組30.0% (其中近期病死率為13.6%)。(2)發(fā)病-治療時間在7～24 h組,外科組病死率8.9%(其中近期病死率6.7%)低于內科組17.5%(其中近期病死率為12.5%)。(3)發(fā)病-治療時間＞24h組,內、外科治療組間病死率分別為3.3%(其中近期病死率為1.7%)和8.0%(其中近期病死率為6.0%),差別無統(tǒng)計學意義。

2.5 優(yōu)良率 (1)發(fā)病-治療時間＜7 h組,外科組優(yōu)良率68.3%,高于內科組46.7%(P＜0.01)。(2)發(fā)病-治療時間在7～24 h組,外科組優(yōu)良率為67.7%,高于內科組的65.0%(P＜0.01)。(3)發(fā)病-治療時間＞24 h,內、外科治療組間差別無統(tǒng)計學意義。

2.6 并發(fā)癥 發(fā)病-治療時間＜7 h組,外科手術組的顱內再出血風險高于內科組(P＜0.05);發(fā)病-治療時間＞24 h組,外科組的呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)和消化系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率高于內科組(P＜0.05)。

2.7 手術組病例不同手術時機的療效比較 (1)組間資料的均衡性檢驗顯示,臨床分級和血腫大小兩個關鍵性指標在各組間構成的均衡性良好(χ2檢驗,P＞0.05)。(2)顱內再出血的發(fā)生率在發(fā)病-治療時間＜7 h,7～24h,＞24h各組,依次為14.3%、5.6%和5.9%(χ2檢驗,P＜0.05)。兩兩間秩和檢驗結果:＜7 h組明顯高于7～24 h組和＞24h組,而后兩者無統(tǒng)計學差異。其他并發(fā)癥的發(fā)生率各組間無統(tǒng)計學差異(χ2檢驗,P＞0.05)。(3)近期療效和遠期療效各組間均無顯著性差異(χ2檢驗,P＞0.05)。(4)病死率:按發(fā)病-治療時間＜7 h,7～24 h,＞24 h各組,病死率依次為15.7%,8.8%和7.9%,但差別無統(tǒng)計學意義(χ2檢驗,P＞0.05)。

3 討論

隨著高血壓性腦出血的發(fā)生發(fā)展、病理生理機制研究的進一步深入,手術時機的選擇也由經驗積累逐漸上升為理論研究。1961年,Fish就認為高血壓性腦出血多為一次性出血,而非少量持續(xù)出血。2005年有作者[3]觀察發(fā)病7h內手術組病死率7%,而12 h后可達50%,說明出血后持續(xù)的時間與腦損傷程度有關。2006年劉宏毅等[4]采用遺傳性高血壓鼠建立自發(fā)性高血壓腦出血模型進行分組研究,結果亦證實高血壓腦出血后超早期清除血腫有助于神經功能的保護。在出血后超早期手術清除血腫,可以盡早解除血腫對于周圍腦組織的壓迫,緩解繼發(fā)性腦損傷。同時盡早排空血腫,也有助于降低血腫成分(血紅蛋白、血漿)崩解產物以及其他炎性介質對周邊缺血半暗區(qū)腦組織的繼發(fā)性細胞毒性損傷和促水腫形成[5-6]。

Kazui等[7]通過204例高血壓性腦出血的CT影像資料分析認為,發(fā)病后3h內血腫繼續(xù)擴大的病人占30%,6h后則降為17%,24h后為0。M orgenstern等[8]發(fā)現,癥狀出現4 h內手術清除血腫,止血困難,易復發(fā)出血。因此高血壓性腦出血的血腫變化大多發(fā)生在起病后3～6 h。如果在發(fā)病3 h內進行手術,血腫腔減壓后發(fā)生再出血的可能性較大,而在發(fā)病6 h后進行手術,其安全系數增高。由于再出血是導致術后死亡或嚴重致殘的主要并發(fā)癥,故而不主張超早期手術。

本次臨床研究顯示:(1)內、外科組療效比較:發(fā)病7 h以內者手術的顱內再出血風險高于內科組;發(fā)病24 h以內者,外科組近期、遠期療效及病死率等均優(yōu)于內科組;發(fā)病24 h以后者,外科組近期、遠期療效及病死率等與內科組無顯著性差別,但外科組的呼吸、泌尿和消化系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率高于內科組。(2)外科組不同手術時間組療效比較:發(fā)病7 h以內、7～24 h及超過24 h手術者,近期、遠期療效、病死率及優(yōu)良率均無顯著性差異,但7 h以內手術組顱內再出血風險高于另外2組。因此,高血壓性腦出血病人,手術時機選擇在發(fā)病后7～24h之間進行,其手術療效較好,術后顱內再出血風險以及全身其他系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率較低,是最佳手術治療時間窗。

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