杜貴勝 趙 誠 丁增芹

山東膠南市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 膠南 266400

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是一類嚴(yán)重威脅人類生命的腦血管病,動(dòng)脈瘤破裂是蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)最常見原因,第一次破裂出血病死率高達(dá)40%,第二次出血病死率可高達(dá)60%,因此,及時(shí)診斷和合理治療極為重要。本組動(dòng)脈瘤破裂后經(jīng)DSA明確診斷后,及早采用電解可脫式鉑金微彈簧圈(GDC)血管內(nèi)栓塞治療,取得滿意療效,報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 本組顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,男19例,女10例,平均54歲。首次發(fā)生SAH 14例。按Hunt-Hess分級(jí):Ⅰ級(jí)16例,Ⅱ級(jí)10例,Ⅲ級(jí)2例,Ⅳ級(jí)1例。頭部CT平掃示:左右側(cè)裂池積血分別為4例和14例,大腦縱裂積血2例,右側(cè)裂池并側(cè)腦室積血8例,基底池積血1例。所有患者入院后均行全腦血管DSA診斷,其中前交通動(dòng)脈瘤16例,后交通動(dòng)脈瘤6例,大腦中動(dòng)脈瘤6例,基底動(dòng)脈分叉處1例。小型動(dòng)脈瘤(＜2～6 mm)12例,中型動(dòng)脈瘤(6～12mm)15例,大型動(dòng)脈瘤(15～25 mm)2例。

1.2 治療方法 一旦確診SAH后,立即行DSA檢查,了解出血原因和動(dòng)脈瘤的位置、大小、體/頸比,以及與載瘤動(dòng)脈關(guān)系及前后交通動(dòng)脈循環(huán)情況。破裂后動(dòng)脈瘤GDC栓塞治療時(shí)間:發(fā)病后48 h內(nèi)8例,48～72 h 21例。術(shù)中均采用全身麻醉,控制性低血壓,全身肝素化。經(jīng)股動(dòng)脈以Seldinger's法穿刺,置5 F導(dǎo)管鞘和導(dǎo)引導(dǎo)管先行載瘤動(dòng)脈造影影,將微導(dǎo)管頭端蒸汽塑形,借助導(dǎo)絲經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管進(jìn)入動(dòng)脈瘤腔的中部(瘤腔中1/3區(qū)域),應(yīng)避免微導(dǎo)管頭端與動(dòng)脈壁接觸,以免頂破動(dòng)脈瘤致大出血。按動(dòng)脈瘤大小、形狀、體/頸比選擇適當(dāng)規(guī)格的GDC填塞。

2 結(jié)果

采用GDC栓塞患者中填塞程度達(dá)95%以上22例,90%～95%7例。半年后19例行DSA復(fù)查,其中19例示載瘤動(dòng)脈通暢,動(dòng)脈瘤未顯影,2例示動(dòng)脈瘤頸部顯影。

3 討論

3.1 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的形態(tài)結(jié)構(gòu)特點(diǎn) 依據(jù)其病因分為:(1)發(fā)育不良/退行性動(dòng)脈瘤;為真性動(dòng)脈瘤,占90%以上,瘤壁各層均薄弱,尤為肌層,多數(shù)僅含有內(nèi)膜和外膜,內(nèi)彈力膜肌層減少或缺陷。(2)外傷性動(dòng)脈瘤:僅占1%～3%,為假性動(dòng)脈瘤。(3)互流相關(guān)性動(dòng)脈瘤:是由互流動(dòng)力學(xué)改變誘發(fā)退行性血管壁損傷所致。(4)感染性動(dòng)脈瘤:占2%～3%,是化膿性菌栓停留于動(dòng)脈內(nèi)膜,導(dǎo)致動(dòng)脈壁的感染性破壞。依據(jù)結(jié)構(gòu)形態(tài)分為:(1)囊狀動(dòng)脈瘤:是位于動(dòng)脈側(cè)壁或動(dòng)脈分叉處的局部血管壁膨出,與所在動(dòng)脈有-頸相連。(2)梭形動(dòng)脈瘤:動(dòng)脈壁損害使動(dòng)脈過度扭曲,伸縮和擴(kuò)張,可累及相當(dāng)一段動(dòng)脈,伴發(fā)多處的梭形擴(kuò)張,甚至囊狀擴(kuò)大。(3)夾層動(dòng)脈瘤:血流通過動(dòng)脈壁裂隙聚集在內(nèi)膜下內(nèi)彈力層或外膜下。依據(jù)動(dòng)脈瘤大小分類:小型動(dòng)脈瘤(≤5 mm);中型動(dòng)脈瘤(6～10 mm),大型動(dòng)脈瘤(11～25 mm),巨大型(＞25mm)。

3.2 動(dòng)脈瘤發(fā)生發(fā)展與破裂機(jī)制 動(dòng)脈瘤大多數(shù)是由血流動(dòng)力學(xué)改善誘發(fā)的退行性血管壁損傷所引起,血管行程及其血流改變對動(dòng)脈瘤的形成和發(fā)展起決定作用。當(dāng)動(dòng)脈壁受血流動(dòng)力沖擊大,動(dòng)脈內(nèi)膜產(chǎn)生持續(xù)性壓力損害,使動(dòng)脈瘤控不斷擴(kuò)張,最后導(dǎo)致瘤壁破裂出血[1]。

3.3 顱內(nèi)積血位置與動(dòng)脈瘤部位的關(guān)系 CT對顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂所致的SHA檢出率達(dá)80%以上。早期從出血的聚積部位可以間接推斷出動(dòng)脈瘤可能發(fā)生的部位,如前交通動(dòng)脈瘤破裂:鞍上池、大腦縱裂,側(cè)腦室前部,雙側(cè)裂池積血較多;后交通和大腦中動(dòng)脈瘤破裂則側(cè)裂池積血較多,第四腦室積血提示后顱窩動(dòng)脈瘤破裂。

3.4 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤GDC栓塞治療的技術(shù)關(guān)鍵 首先要根據(jù)動(dòng)脈瘤的瘤體長度,載瘤動(dòng)脈直徑,瘤體與動(dòng)脈夾角來給微導(dǎo)管頭端塑型;然后選擇第一只彈簧圈的直徑應(yīng)與動(dòng)脈瘤腔最小直徑相等或＜1mm左右,對于直徑＞5 mm動(dòng)脈瘤,應(yīng)選擇標(biāo)準(zhǔn)型且較大的彈簧圈[2],目的是使第一只彈簧圈在瘤腔內(nèi)呈籃狀盤曲,這樣有利于其后續(xù)彈簧圈的置入。釋放彈簧圈后立即進(jìn)行血管造影以觀察彈簧圈的位置及閉塞的程度并決定是否還需放置彈簧圈及放置何種規(guī)格的彈簧圈,原則上后續(xù)的彈簧圈應(yīng)逐漸選短、選小和選軟,以使動(dòng)脈瘤腔盡可能致密填塞。

3.5 并發(fā)癥防治 SAH患者往往合并有腦血管痙攣,一般在4～14 d達(dá)高峰期[3],因此,治療時(shí)間應(yīng)盡量在發(fā)生SAH后3 d內(nèi)進(jìn)行。如術(shù)中因微導(dǎo)絲及微導(dǎo)管和彈簧圈所致動(dòng)脈瘤破裂出血時(shí),切不可回抽微導(dǎo)絲或微導(dǎo)管,應(yīng)快速瘤腔內(nèi)填塞彈簧圈予以止血,同時(shí)應(yīng)用魚精蛋白中和肝素,降低血壓。如術(shù)中血栓形成,可立即予以擴(kuò)血管等物(如罌栗堿、硝酸甘油)和纖溶劑(尿激酶、t-PA),多數(shù)可得到較好的效果。如術(shù)中出現(xiàn)血管痙攣,最簡單的方法是立即撤回導(dǎo)致血管痙攣的導(dǎo)管和導(dǎo)絲,等待一段時(shí)間后,痙攣往往會(huì)自行緩解,顱內(nèi)血管痙攣可以通過動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油(50 mg)或罌栗堿(30～60 mg),3～15 m in緩慢注射。術(shù)后行蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)引流,清除積血,可以有效防止血管痙攣,降低后期出現(xiàn)的腦積水。

[1] 吳中學(xué),姜除寒.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療的新技術(shù)和新材料[J].中華神經(jīng)外科雜志,2004,20:100-104.

[2] 宋錦寧,劉守勛,鮑剛,等.電解可脫性微彈簧圈血管內(nèi)栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的臨床研究[J].中華放射學(xué)雜志,2006,40:863-866.

[3] 李明華,陳顯榮.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷和血管內(nèi)治療[J].介入放射學(xué)雜志,1997,6:91-95.