陳克強(qiáng) 肖禮花 鐘建新 黃俊杰 賴穗翩

廣東江門市中心醫(yī)院(中山大學(xué)附屬江門醫(yī)院) 1)神經(jīng)內(nèi)科 2)供應(yīng)室 江門 529030

腦血管病是目前嚴(yán)重威脅人類健康的三大疾病之一,腦出血約占腦卒中的20%,其中大部分是高血壓腦出血患者,病死率達(dá)50%,即使生存下來的患者也遺留有不同程度的殘疾。

依達(dá)拉奉是目前唯一通過三期臨床試驗(yàn)的腦保護(hù)劑,它在改善腦梗死預(yù)后的有效性方面已被國(guó)內(nèi)外數(shù)個(gè)試驗(yàn)證實(shí),但是關(guān)于它對(duì)腦出血治療效果的研究國(guó)內(nèi)僅有數(shù)篇報(bào)道,而且這些研究入選實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組病例的基線資料不完整,缺乏可比性。為此我們進(jìn)行了如下研究,旨在觀察依達(dá)拉奉對(duì)高血壓腦出血的治療效果。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象 本研究選取年齡45～75歲,有高血壓史,起病48 h以內(nèi),經(jīng)頭顱CT確診為腦實(shí)質(zhì)出血,并且G lasgow昏迷評(píng)分≥8分,臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分≤35分的患者。排除合并有全身嚴(yán)重并發(fā)癥者,其他腦器質(zhì)性病變者(如腦腫瘤等),既往有嚴(yán)重腦血管疾病史、合并腎功能障礙、嚴(yán)重精神疾病、癡呆和過敏體質(zhì)的患者。

1.2 方法 將符合要求的樣本隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組,每位入組患者在入院時(shí),治療后30 d、90 d分別按照1995年全國(guó)第4次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分和Barthel日常生活能力評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)分。治療組:男15例,女7例,年齡35～72歲,平均(65.4±5.2)歲。出血部位:基底節(jié)區(qū)15例,腦葉4例,丘腦3例,出血量6～32 ml,平均(18.2±7.9)m l,神經(jīng)功能缺損評(píng)分為22～34分,平均(29.2±3.5)分,Glasgow昏迷評(píng)分8～12分,平均(9.9 ±1.4)分,Barthel日常生活能力評(píng)分25～55分,平均(42.7± 8.8)分。對(duì)照組:男16例,女6例;年齡55～75歲,平均(64.3 ±6.4)歲。出血部位:基底節(jié)區(qū)6例,腦葉5例,丘腦4例,出血量8～34m l,平均(19.8±8.0)m l。神經(jīng)功能缺損評(píng)分22～34分,平均(27.6±3.9)分,Glasgow昏迷評(píng)分8～12分,平均(9.6±1.3)分,Barthel日常生活能力評(píng)分20～55分,平均(35.7±11.3)分。2組年齡、出血部位、出血量、神經(jīng)功能缺損評(píng)分、Glasgow昏迷評(píng)分和Barthel日常生活能力評(píng)分的統(tǒng)計(jì)學(xué)比較差異無顯著性(P均＞0.05)。

1.3 給藥方法 2組病例的治療均按照《中國(guó)腦血管病防治指南》的原則來進(jìn)行。在基礎(chǔ)治療的同時(shí)治療組給予依達(dá)拉奉針劑(南京先聲藥業(yè)有限公司)30 mg加入生理鹽水100 m l靜滴,2次/d,7 d后改為1次/d,療程21 d。對(duì)照組輸注等量生理鹽水。治療期間注意觀察患者有無不良反應(yīng),隨訪檢測(cè)血常規(guī)及肝、腎功能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 分別在入院后30 d,90 d進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評(píng)分,在入院后90 d進(jìn)行2組barthel日常生活能力評(píng)分。收集資料后分別對(duì)2組的不同指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。2組均數(shù)比較用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 治療30 d時(shí)2組神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分比較 治療30 d時(shí)2組神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分,治療組(24±5)分,對(duì)照組(23.2±3.2)分,2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P＞0.05, 95%可信區(qū)間(-2.47,3.93)。

2.2 治療3個(gè)月后2組神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分、barthel日常生活能力評(píng)分比較 治療90 d時(shí)2組神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分,治療組(18.8±4.4)分,對(duì)照組(21.8±3.3)分,2組比較差異有顯著性,P＜0.05,95%可信區(qū)間(-5.94,-0.05)。barthel日常生活能力評(píng)分,治療組(62.3±11.1),對(duì)照組(53 ±12.7),2組比較差異有顯著性,P＜0.05,95%可信區(qū)間(0.34,18.31)。

2.3 不良反應(yīng) 治療組中,1例患者在治療第18天時(shí)出現(xiàn)肌酐增高160μmol/L,及時(shí)停用依達(dá)拉奉后2周復(fù)查恢復(fù)正常,其余病例未見特殊不良反應(yīng)。

3 討論

本文采用臨床隨機(jī)對(duì)照研究的方法,探討依達(dá)拉奉對(duì)高血壓腦出血的可能療效,為確保2組樣本的可比性嚴(yán)格入組標(biāo)準(zhǔn),控制起病時(shí)間,通過Glasgow昏迷量表和臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分控制入選病例病情嚴(yán)重程度的一致性,從而最大可能確保基線資料可比性。

目前研究認(rèn)為腦出血后繼發(fā)腦損傷主要機(jī)制是血腫對(duì)周圍腦組織以及微血管的壓迫[1],使局部腦血流量降低,在血腫周圍存在大范圍的低灌注區(qū),類似于缺血性卒中的“缺血半暗帶”[2]。另外腦出血后隨著腦組織“缺血”、血腫的降解、活性鐵的生成,產(chǎn)生大量自由基[3],羥自由基(OH-)是其中活性最強(qiáng)的一種,這些自由基可以介導(dǎo)細(xì)胞凋亡的信號(hào)傳導(dǎo)[4],促使凋亡形成,可能是腦出血后神經(jīng)細(xì)胞凋亡的啟動(dòng)因素之一[5]。

目前腦出血的治療手段不多,就內(nèi)科保守來說,可以采取一切措施搶救血腫周圍“缺血半暗帶”中的神經(jīng)細(xì)胞,減輕繼發(fā)性腦損傷,避免病情進(jìn)一步惡化,改善預(yù)后。依達(dá)拉奉是一種強(qiáng)效的自由基清除劑和抗氧化劑,它可以抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞和神經(jīng)細(xì)胞的氧化損傷,減少缺血半暗帶面積,抑制遲發(fā)性神經(jīng)元的凋亡。同時(shí)依達(dá)拉奉可下調(diào)MMP-9(基質(zhì)金屬蛋白酶-9)的表達(dá),對(duì)腦出血后血腫周圍組織水腫有明顯抑制作用[6]。本研究顯示依達(dá)拉奉在腦出血的治療上有令人鼓舞的效果,盡管治療30 d時(shí)并未顯現(xiàn)出治療組和對(duì)照組神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,但治療90 d時(shí)無論是神經(jīng)功能缺損評(píng)分還是barthel日常生活能力評(píng)分,治療組均比對(duì)照組評(píng)分更接近康復(fù),而且2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組中出現(xiàn)了肌酐一過性升高,在停用依達(dá)拉奉后腎功能恢復(fù)正常,提示部分患者使用依達(dá)拉奉可能會(huì)造成腎毒性,但是只要注意監(jiān)測(cè),及時(shí)停用,其腎功能的損害是可逆的。

本研究顯示依達(dá)拉奉對(duì)高血壓腦出血的治療具有良好研究前景,為下一步大樣本臨床隨機(jī)對(duì)照研究提供了可行性結(jié)論。

[1] Peeling J,Yan HJ.Protectiveeffect of free radical inhibitors in intracerebral hem orrhage in rat[J].Brain Res,1998,95:63-70.

[2] 任澤光,吳建中,尹可.高血壓腦出血后腦血流及自由基變化規(guī)律及其與腦水腫的關(guān)系[J].中華神經(jīng)外科雜志,1995,11: 209-212.

[3] M atz P,Weinstein PR,Sharp FR.H eme-oxygenase-l and heat shock protein 70 induction in glia and neurons th roughout rat b rain after experimental intracerebral hem orrhage[J].Neu rosurgery,1997,40(1):152-162.

[4] Keller JN,K indy MS.M itochond rial manganese superoxide dismu tase prevents apop tosis and reduces ischem ic brain injury:suppression of peroxynitrite p rodu ction,lipid,peroxidation,andm itochondrialdy sfunction[J].JNeurosci,1998,18 (2):687-697.

[5] 高飛,丁新生,張勇,顧笙.實(shí)驗(yàn)性腦出血后細(xì)胞凋亡的變化及依達(dá)拉奉的干預(yù)作用[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版), 2005,9:629-632.

[6] 蘇建,婁季宇,王金蘭,等.大鼠實(shí)驗(yàn)性腦出血后腦水腫與MMP-9表達(dá)的關(guān)系及依達(dá)拉奉干預(yù)效應(yīng)的研究[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2009,12(3):31-34.