李松楊（上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院腎內(nèi)科，上海 200040）

1 臨床資料

患者，女性，59 a，以發(fā)熱、咳嗽、咯痰3 d于2009年3月21日就診。既往對磺胺藥過敏，無聽力障礙。1個月前曾口服阿奇霉素?zé)o不良反應(yīng)。查體：T 38 ℃，P 84次·min-1，R20次·min-1，BP 120/80 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）。咽紅，雙肺未聞及干濕性啰音，左下肺呼吸音略低，HR 84次·min-1，律齊，心音正常。血常規(guī)：WBC 4.3×109·L-1，Hb 123 g·L-1，N 70.5%，L 16.3%，M 12.4%，E 0.8%。診斷：急性支氣管炎。給予5%葡萄糖注射液250 mL加注射用阿奇霉素（上海新先鋒藥業(yè)有限公司，批號0806108）0.5 g靜脈滴注，30滴·min-1。靜滴至30 min時，患者自行將輸液速度調(diào)快，約60滴·min-1，5 min后患者出現(xiàn)冷汗、頭暈、黑朦、聽力下降（聽聲音微弱、遙遠）、胸悶、心悸、手麻，即停止輸液（輸入約80 mL）。查體：神志恍惚，面色蒼白，R 28次·min-1，脈搏細速，BP 50/40 mmHg，四肢末端濕冷，雙肺無干濕啰音，HR 128次·min-1，律齊，心音減弱。考慮過敏性休克，給予吸氧，改換5%葡萄糖注射液及0.9%氯化鈉注射液各500 mL靜滴，腎上腺素0.5 mg，皮下注射，地塞米松5 mg靜脈注射；約5 min后血壓升至75/60 mmHg，神志清晰，黑朦消失，聽力改善；30 min后BP 110/70 mmHg，HR 88次·min-1，律齊，心音正常，自覺聽力恢復(fù)正常，頭暈、心悸、胸悶明顯好轉(zhuǎn)；治療1 h后休克癥狀消失，抗感染治療改用0.9%氯化鈉注射液250 mL加痰熱清注射液20 mL靜脈滴注，觀察6 h患者無異常表現(xiàn)。

2 討論

本例患者在使用注射用阿奇霉素的過程中，未聯(lián)用其他藥物，過敏性休克的發(fā)生考慮與阿奇霉素有關(guān)。最初正常滴速時并無異常，當(dāng)患者自行將滴速調(diào)至60滴·min-1時，5 min后即出現(xiàn)過敏性休克，推測靜滴速度過快可能是其發(fā)生過敏性休克的誘因。查閱既往阿奇霉素致過敏性休克的文獻未見有引起一過性聽力下降的報道。阿奇霉素致過敏性休克均發(fā)生在靜脈用藥后，未見口服給藥致過敏性休克的報道[1]。分析其導(dǎo)致過敏性休克的原因：（1）藥物中混有雜質(zhì)蛋白或其他雜質(zhì)顆粒，與藥物結(jié)合形成抗原，引起過敏；（2）患者為過敏性體質(zhì)；（3）靜脈滴速過快。王曉瑜等[3]對收集的164例阿奇霉素引起的不良反應(yīng)進行分析，其中過敏性休克11例，占7%，有2例死亡。提示臨床用藥時應(yīng)嚴(yán)格掌握靜脈給藥的適應(yīng)證，能口服時盡量避免靜滴，對大環(huán)內(nèi)酯類藥物有過敏史者禁用阿奇霉素；對過敏體質(zhì)者用藥應(yīng)謹慎。對磺胺藥過敏者應(yīng)用阿奇霉素可能發(fā)生過敏性休克[1]，提示臨床對有藥物過敏史者應(yīng)謹慎用藥。過敏性休克發(fā)生在用藥30 min以內(nèi)者90.2%，亦有2 h以上者[1-2]，應(yīng)加強對患者觀察，靜滴速度以＜ 40滴·min-1為宜。

本例患者除休克外還出現(xiàn)了一過性聽力下降，由于當(dāng)時病情重未能做純音電測聽確診，但從患者休克期間聽力變化情況看，一過性聽力下降診斷應(yīng)該成立。封玉東[4]報道了1例11 a女童，靜滴阿奇霉素0.25 g， qd，連用3 d后出現(xiàn)了頭暈、耳鳴，第4天時癥狀加重，純音電測聽示雙耳高頻區(qū)聽力輕度下降，即停藥，給予相應(yīng)治療，1周后癥狀逐漸消失，復(fù)查聽力較前改善。文獻[5]認為：使用阿奇霉素超過推薦劑量，每日600 mg或血藥濃度持續(xù)（0.8±0.4） μg·mL-1時，就可能對聽力造成損傷。本例患者發(fā)生一過性聽力損傷因素考慮：（1）靜滴速度加快導(dǎo)致單位時間內(nèi)血藥濃度明顯升高，對聽神經(jīng)細胞功能產(chǎn)生抑制作用；（2）休克時血壓明顯下降，致內(nèi)耳供血不足導(dǎo)致聽神經(jīng)細胞功能障礙。本例患者由于及時停藥，同時經(jīng)擴容、抗休克治療，使得阿奇霉素的血藥濃度較快降低，內(nèi)耳循環(huán)改善，故聽力較快恢復(fù)。

[1] 趙春麗，丁建軍，張婕，等.靜滴阿奇霉素引起過敏性休克的國內(nèi)文獻分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2008，8（12）：942-944.

[2] 王小群，麥毅忠，莫思琪，等.38例阿奇霉素針劑過敏性休克文獻分析[J].海峽藥學(xué)，2008，20（9）：146-148.

[3] 王曉瑜，杜文民，王宏敏，等.164例阿奇霉素不良反應(yīng)分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2005，15（10）：1550-1552.

[4] 封玉東.阿奇霉素致兒童聽力損害1例[J].中國藥師，2007，10（1）：63.

[5] 方世平，楊寶玉.阿奇霉素引起的聽力損傷[J].藥物流行病學(xué)雜志，2000，9（2）：70.