鄧建明

（重慶和平制藥有限公司，重慶 402560）

促進醫(yī)改、加強合理用藥管理的對策研究

鄧建明

（重慶和平制藥有限公司，重慶 402560）

【摘要】通過對當前不合理用藥的現(xiàn)狀及原因的分析、歸納、總結，提出目前對不合理用藥頑固問題的綜合性解決思路，即盡快制定執(zhí)業(yè)藥師法，加強執(zhí)業(yè)藥師對醫(yī)生處方權的監(jiān)督，只允許執(zhí)業(yè)藥師開辦零售藥店。

【關鍵詞】合理用藥；執(zhí)業(yè)藥師；監(jiān)督管理

醫(yī)改目標的實現(xiàn)有賴于“醫(yī)藥分開”的新醫(yī)療體制的形成，而醫(yī)藥分開的目的就是要切斷藥商與醫(yī)生在經(jīng)濟利益上的聯(lián)系，從根本上說就是從體制設計上解決合理用藥的問題。加快制定執(zhí)業(yè)藥師法，可以促進醫(yī)藥分開的實現(xiàn)并較好地解決當前的不合理用藥問題。

執(zhí)業(yè)藥師法的核心內容應確立執(zhí)業(yè)藥師在合理用藥監(jiān)督管理中的法律地位，其主要內容應當包括：

1 公立醫(yī)療機構必須配備執(zhí)業(yè)藥師監(jiān)督臨床用藥

1.1 醫(yī)生的處方權也需要監(jiān)督

醫(yī)生的處方權具有相對的技術壟斷性和高度的信息不對稱性，雖然有用藥規(guī)范，但是由于處方數(shù)量巨大又頻繁發(fā)生，依靠行政的、內部的技術監(jiān)督收效甚微。特別是醫(yī)療機構在以藥養(yǎng)醫(yī)的機制下，在利益驅動下產生大處方、抗菌藥濫用、同類藥品價格高反而用量大等問題已經(jīng)成為當前不合理用藥的“頑固問題”，也是當前醫(yī)改面臨的重大難點之一。因此對醫(yī)生的處方權應當有獨立的（外部的）、技術的權力進行監(jiān)督。美國從20世紀90年代開始的醫(yī)療管理 (Medication therapy management,MTM)研究項目證明在臨床一線配備執(zhí)業(yè)藥師（或稱臨床藥師），對醫(yī)生的用藥行為給予干預，可以顯著減少不合理用藥，同時減低患者的用藥支出。我國人口眾多,醫(yī)療保障實力弱,在制度設計上，要求每個公立醫(yī)療機構配備執(zhí)業(yè)藥師監(jiān)督臨床用藥就更有必要。

1.2 用藥監(jiān)督權的“獨立”是醫(yī)藥分開的需要

對臨床用藥實施監(jiān)督并不是一個新課題，但是，這種體系內部的、技術性的監(jiān)督，幾十年來，尤其是近三十年的實踐證明效果不佳，是現(xiàn)實需要解決的重大問題。

醫(yī)改方案提出了醫(yī)藥分開的改革思路，而改革的實踐需要我們高度重視改革路徑的可行性。用藥監(jiān)督權與醫(yī)生處方權的“獨立”（或分開）既可以是經(jīng)濟利益上的，也可以是組織機構設計上的，例如：在經(jīng)濟利益上把醫(yī)和藥分開，強化醫(yī)院藥劑科對臨床用藥的監(jiān)督；或在體制上實行醫(yī)藥分開，例如以執(zhí)業(yè)藥師加入政策性醫(yī)療保險公司，以購買醫(yī)療服務的名義監(jiān)督提供醫(yī)療服務的機構中每位具有處方權醫(yī)生的用藥行為，這項工作可通過試點來進行。

1.3 如何解決用藥監(jiān)督的技術能力不夠的問題

對當前執(zhí)業(yè)藥師實施臨床用藥監(jiān)督的技術能力不夠問題，可以通過加強執(zhí)業(yè)藥師臨床化、專科化的培養(yǎng)，以及在職強化培訓來解決。這需要我們對目前偏重科研與工業(yè)生產，輕視流通和臨床用藥的藥學教育進行必要的調整。

1.4 如何解決用藥監(jiān)督人員數(shù)量不足的問題

對于當前執(zhí)業(yè)藥師實施臨床用藥監(jiān)督人員數(shù)量不足的問題，可以制定政策鼓勵現(xiàn)有執(zhí)業(yè)藥師走上臨床一線崗位，鼓勵有條件的專業(yè)人員積極報考執(zhí)業(yè)藥師或暫時用從業(yè)藥師強化培訓來解決。

1.5 如何解決用藥監(jiān)督管理成本過高的問題

由于每個醫(yī)生的每個處方都需要執(zhí)業(yè)藥師審核，需要控制管理的點多面廣，發(fā)生的頻次多，可能造成管理成本過高的問題，這個問題過去只能“抓大放小”，現(xiàn)在可以考慮借助信息化手段，積極推行醫(yī)生處方的信息化，還可根據(jù)醫(yī)師的專業(yè)水平對處方實行分級管理。

2 只準許執(zhí)業(yè)藥師（或從業(yè)藥師）開辦零售藥店

2.1 醫(yī)藥銷售必須把用藥安全和質量保證放在第一位

醫(yī)藥銷售首要的問題是用藥安全和質量保證問題，其次才是經(jīng)營的效益問題。所以國際上通行的藥品法規(guī)就執(zhí)業(yè)藥師在藥店開辦中的資質作出了明確規(guī)定。我國的藥品法規(guī)雖然也有開辦零售藥店必須有執(zhí)業(yè)藥師或從業(yè)藥師的規(guī)定[1]，但是在實際工作中，只是要求藥店要有藥師負責藥品質量的管理。在藥店里藥師成了一個被領導者，從屬于店長。目前不少藥店店長并不是執(zhí)業(yè)藥師或從業(yè)藥師。特別是藥店經(jīng)營的營利趨向與藥師的藥學服務往往有沖突，造成藥店實際上抵制使用執(zhí)業(yè)藥師對購藥者提供藥學咨詢服務，或者雖然掛牌有執(zhí)業(yè)藥師，但實際情況經(jīng)常是“藥師不在崗”。

如果法規(guī)明確規(guī)定每個零售藥店的店長必須是執(zhí)業(yè)藥師（或從業(yè)藥師），即使是執(zhí)業(yè)藥師擔任店長后授權他人經(jīng)營,由于授權的執(zhí)業(yè)藥師仍然要承擔被授權人的經(jīng)營行為產生的結果或民事責任，加之監(jiān)管部門與行業(yè)協(xié)會對其履職行為進行嚴格有效的管理考核，這樣，不僅可以促進藥店在經(jīng)營中真正把用藥安全和質量保證放在第一位，而且可以更好地解決長期存在的“藥師不在崗”問題。

2.2 發(fā)揮行業(yè)組織的自律作用

強化藥學會、執(zhí)業(yè)藥師協(xié)會等行業(yè)組織的作用，嚴格合理用藥的專業(yè)化管理與執(zhí)業(yè)藥師的人才隊伍管理。

醫(yī)藥行業(yè)是高技術、高風險的行業(yè)，新技術、新知識更新很快，藥學會、執(zhí)業(yè)藥師協(xié)會等行業(yè)組織不僅可以在合理用藥的學術探討、藥品不良反應的社會提示等方面發(fā)揮專業(yè)作用，而且可以在藥學專業(yè)人員的管理、合理用藥技術水平的普及和提高等方面起到積極的作用。行業(yè)組織的執(zhí)行力度雖然較弱，但是可以作為行政和法規(guī)管理的緩沖或補充。

2.3 對農村或邊遠地區(qū)的執(zhí)業(yè)藥師應給予政策支持

在醫(yī)療網(wǎng)點設置中，對農村或邊遠地區(qū)的用藥監(jiān)督是一個容易被忽視的難點。在農村或邊遠地區(qū)工作的執(zhí)業(yè)藥師或從業(yè)藥師是當?shù)厝嗣裼盟幇踩氖刈o者，應當參照醫(yī)生的待遇給予政策性的財政支持。

不合理用藥問題原本是一個技術問題,但在我國“以藥養(yǎng)醫(yī)”醫(yī)療體制運行多年，特別是醫(yī)療產業(yè)市場化催生的利益驅動下，形成了一個社會問題，實踐證明僅僅從技術上尋求解決方案顯然是不夠的。本文從制度設計與運行機制上尋求綜合性解決辦法的思考試圖拋磚引玉，提請加快制定執(zhí)業(yè)藥師法，以更好地發(fā)揮執(zhí)業(yè)藥師在醫(yī)療體制改革及合理用藥管理中應該具有的作用。

參考文獻：

[1]國家藥品監(jiān)督管理局.藥品經(jīng)營質量管理規(guī)范實施細則(國藥管市[2000]526號).2000-11-16.

作者簡介：鄧建明，男，副主任藥師，高級工程師。主要從事醫(yī)藥行業(yè)管理研究，藥品質量控制與管理工作。E-mail：13708359114@139.com