蘇 巖 ,陳 實,謝 雁

兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstrative sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS)是導致兒童聽力損害和妨礙發(fā)育的主要原因,近年來其發(fā)病率有上升趨勢,主要的病因是扁桃體、腺樣體肥大。腺樣體肥大可引起鼻咽部鄰近器官的多種病變,如堵塞后鼻孔導致鼻腔分泌物引流不暢,局部堆積可致慢性鼻炎、鼻竇炎,引起鼻腔通氣障礙,患者出現(xiàn)夜間張口呼吸、打鼾等癥狀[1];如堵塞咽鼓管咽口引起中耳換氣功能障礙,致分泌性中耳炎[2]。故兒童腺樣體肥大致機械性阻塞氣道或咽鼓管引起相應并發(fā)癥時應及早手術治療,否則可導致頜面發(fā)育畸形及身體生長發(fā)育遲緩。近年來,鼻內(nèi)窺鏡與切割吸引器開始應用于兒童腺樣體切除術[3-4],在直視下精確操作,提高了手術成功率,并使術中、術后并發(fā)癥明顯減少,取得滿意效果。2006年10月-2008年7月我科在鼻內(nèi)窺鏡下行兒童腺樣體肥大切除術57例,現(xiàn)將圍手術期的護理體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2006年10月-2008年7月我科共收治阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患兒57例,男性36例,女性21例,年齡3.8～12歲,平均年齡6.7歲,病史1個月至3年。其中,張口呼吸和睡眠時打鼾57例,伴分泌性中耳炎29例,并發(fā)扁桃體肥大44例。行鼻咽側位片,腺樣體指數(shù)A/N(腺樣體厚度/前后徑寬度)比值[5]均≥0.61,屬于腺樣體肥大。鼻咽纖維鏡檢查,可見團塊狀淋巴組織從鼻咽頂后壁向下增生,不同程度地堵塞后鼻孔,甚至妨礙咽鼓管咽口的暴露。根據(jù)腺樣體組織占據(jù)鼻咽腔面積的大小分為4度[6],Ⅰ～Ⅳ度分別為:＜25%、25%～50%、50%～75%及＞75%。Ⅰ～Ⅳ度患兒一般均伴有打鼾,張口呼吸癥狀,且Ⅲ～Ⅳ度患兒常伴有分泌性中耳炎。本組10例已形成“腺樣體面容”。

1.2 手術方法 手術在全麻下經(jīng)口氣管插管下完成。患兒取仰臥位,鼻腔內(nèi)放置腎上腺素稀釋液棉片,以收縮中下鼻甲黏膜,在0°硬鼻內(nèi)窺鏡引導下,將肥大的腺樣體組織切碎、吸除。對伴有腭扁桃體肥大者,先行扁桃體摘除術;對伴有分泌性中耳炎患兒,行鼓膜切開硅管置入術。行扁桃體切除術時,先在雙側扁桃體上注射1%利多卡因注射液,以減少術后出血和減輕術后傷口疼痛。

1.3 治療效果 鼻內(nèi)窺鏡手術屬微創(chuàng)手術,此手術時間短,患兒痛苦小,出血少,手術視野清晰,切除范圍準確、徹底,不易殘留,對鼻咽部黏膜保護好,術后恢復快。

2 結果

所有患兒手術后癥狀改善明顯,鼾聲減小或消失;經(jīng)科學規(guī)范的術后護理,充分詳細的出院指導,無一例發(fā)生窒息、出血等并發(fā)癥,均順利康復出院,平均住院6.5 d。

3 護理體會

3.1 心理護理 術前向患兒家長介紹有關兒童腺樣體肥大的病因、病理及手術治療的必要性,講清術后可能出現(xiàn)的咽痛、出血及體溫低熱等不適,配合手術的方法及術后飲食特點,消除家長的恐懼心理,幫助患兒增強戰(zhàn)勝疾病的信心,積極配合治療[7]。

3.2 術前護理 詳細詢問病史和體格檢查,注意有無出血傾向,做心電圖、X線胸片及血、尿、便等檢查。全麻插管和術后拔管時,患兒往往發(fā)生惡心、嘔吐,故術晨禁食水8 h。為保持鼻腔通暢,術前3 d給予兒童裝鹽酸羥甲唑啉(達芬霖)噴霧劑噴鼻,充分收縮中下鼻甲。囑患兒側臥位睡眠,充分開放呼吸道。

3.3 術后護理

3.3.1 保持呼吸道通暢 患兒術畢返回病房應去枕平臥,頭偏向一側,及時吸出口腔內(nèi)、鼻腔內(nèi)分泌物,密切觀察生命體征變化,給予氧氣吸入,判斷神志、肌張力恢復情況。

3.3.2 嚴密觀察口腔分泌物 嚴密觀察患兒口腔內(nèi)及腭扁桃體創(chuàng)面滲出的分泌物,指導患兒輕輕吐出口腔內(nèi)分泌物,以便掌握出血情況。囑咐患兒勿咽下血性分泌物,避免刺激胃腸道引起惡心、嘔吐癥狀?；純喝绯霈F(xiàn)頻繁吞咽動作或吐出大量血性分泌物,表明創(chuàng)面有出血可能,立即通知醫(yī)生給予相應處理。

3.3.3 抗感染治療 術后患兒口腔黏膜腫脹,吞咽疼痛,進食困難,為減輕咽部水腫、預防感染,常規(guī)靜滴抗生素3～5 d、止血藥1～2 d,同時給予霧化吸入3/d、3～5 d。鼻腔內(nèi)給予呋喃西林滴鼻液或兒童裝鹽酸羥甲唑啉滴鼻2/d,可保持患兒鼻腔通暢,并有一定止血效果。術后1 d給予復方硼砂溶液1∶5稀釋液或新復康液含漱6/d,是術后保持口腔清潔、消除局部水腫、避免切口感染及保證手術成功的重要環(huán)節(jié)。

3.3.4 頸部冰敷 行扁桃體摘除術的患兒,術后給予頸部冰敷6 h,促進血管收縮,減少出血,并可減輕疼痛[8]。冰袋外應包一層毛巾,以免局部凍傷。術后48 h內(nèi)少講話,72 h后多做伸舌活動,避免創(chuàng)面形成瘢痕。術后1～2 d創(chuàng)面即可形成白色偽膜,此為正常現(xiàn)象,對創(chuàng)面具有保護作用,避免劇烈咳嗽,引起出血;若創(chuàng)口疼痛并有咳嗽,可給予少量可待因鎮(zhèn)痛和止咳。一般5～7 d偽膜自行脫落,創(chuàng)面逐漸修復光滑。

3.3.5 飲食護理 患兒一般不用止痛藥,術畢4 h后可口含冰塊。手術當日可進食冷全流食,如牛奶、豆?jié){、冰激凌等;術后2 d創(chuàng)面白膜生長良好者,可進冷半流食,如稀飯、面條湯、蒸蛋;3 d后可給予營養(yǎng)豐富的軟食,指導并鼓勵患兒多進食蔬菜、水果、牛奶等富含維生素和高蛋白食物,以促進傷口愈合,避免進食辛辣刺激、硬質(zhì)及油炸食物,以免創(chuàng)面損傷,引起出血。

3.3.6 術后心理護理 護士在護理患兒時應態(tài)度和藹,對患兒關懷、體貼,使用安慰性、鼓勵性語言。術前準備一件新玩具,術后以獎勵的方式送給孩子。各種操作動作輕柔,了解患兒的喜好,采用聽音樂、講故事和看電視等方法,消除患者的緊張情緒。

3.3.7 出院指導 囑患兒2周內(nèi)進軟食,1個月內(nèi)避免進食硬質(zhì)及油炸食物,術后2周復診。宣傳預防感冒,增強機體抵抗力知識。

[1]金福娥,逄增容,董衛(wèi)華.兒童扁桃體及腺樣體摘除術76例圍手術期的護理[J].中國誤診學雜志,2009,29(9):7217-7219.

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[8]朱秀英,彭曉芳,劉小白.扁桃體聯(lián)合腺樣體切除術治療兒童鼾癥術后疼痛的循證護理[J].中國中醫(yī)急癥,2009,18(8):1381-1382.