趙常坤, 劉 群

腦葉出血又稱(chēng)皮質(zhì)下出血,是指發(fā)生在腦葉皮質(zhì)下白質(zhì)的出血。文獻(xiàn)報(bào)道腦葉出血發(fā)病率占自發(fā)性腦出血的 20%左右[1],是腦出血的好發(fā)部位之一。腦葉出血在病因、臨床特點(diǎn)、治療上均有其特殊性,目前隨著影像水平的提高,對(duì)腦葉出血有了較新的認(rèn)識(shí),但尚缺乏大宗病例的報(bào)道?，F(xiàn)回顧性分析 3年來(lái)經(jīng)住院治療的248例腦葉出血的臨床資料報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 男性 163例(65.7%),女性 85例(34.3%),男女比例 1.9∶1。年齡 7～98歲,平均 55歲,40歲以下共 40例(16.1%),40歲以上共 208例(83.9%)。既往高血壓 125例(50.4%),腦出血 27例(10.9%),應(yīng)用溶栓藥物 4例,絨毛膜上皮細(xì)胞癌 1例,乳腺癌 1例。

1.2 癥狀體征 均為突然或急性起病,發(fā)病時(shí)血壓升高 165例(66.5%)。按癥狀體征出現(xiàn)頻率依次為頭痛 162例(55.3%)、嘔吐 134例(54%)、肢體癱瘓 121例(48.8%)、病理反射 119例(48%)、腦膜刺激征 92例(37.1%)、失語(yǔ) 67例(27%),其中感覺(jué)性失語(yǔ) 29例,運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ) 24例,混合性失語(yǔ) 14例;昏迷 66例(26.6%),其中淺昏迷 40例,中深度昏迷 26例;面舌癱 59例(23.8%);瞳孔不等大 34例(13.7%);感覺(jué)障礙 31例 (12.5%);共同偏視 29例(11.7%);抽搐 26例(11.5%);偏盲 24例 (9.7%);精神癥狀 16例 (6.5%);尿失禁 14例(5.6%)。

1.3 輔助檢查

1.3.1 頭部 CT掃描 248例均在發(fā)病后 1h～11d經(jīng)頭部 CT掃描確診。出血部位:左側(cè) 107例、右側(cè) 134例、雙側(cè) 7例;單葉出血 147例,其中顳葉 80例(32.3%)、頂葉 27例(10.9%)、額葉 26例(10.5%)、枕葉 14例(5.6);跨葉出血92例,其中顳頂葉 36例、頂枕葉 26例、額頂葉 12例、顳頂枕葉 10例、顳枕葉 6例、額顳頂葉 2例;多灶出血 9例。出血量:本組為 4～120ml,平均血腫量 32.9ml,按出血量劃分為小量出血(＜20ml)98例、中等量出血(20～40ml)84例、大量出血(＞40ml)66例。

1.3.2 MRI、MRA、CTA、DSA檢查 共檢出 9例為AVM,4例動(dòng)脈瘤,2例腦腫瘤出血。

1.3.3 手術(shù)及病理 共發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤 1例,AVM2例,隱匿性腦血管畸形 1例,星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤 1例,黑色素瘤 1例。

1.3.4 血液及骨髓涂片檢查 特發(fā)性血小板減少性紫癜慢性型 1例,急性粒細(xì)胞性白血病 1例。

1.4 治療及預(yù)后 本組 248例患者內(nèi)科保守治療 210例,外科手術(shù)治療 38例,總基本治愈 139例(治愈率56.1%),顯著進(jìn)步 55例,進(jìn)步 7例(總有效率 81.1%),無(wú)變化 22例,死亡 25例(死亡率 10.1%)。其中出血量 ＜40ml的小量及中等量出血,無(wú)意識(shí)障礙的患者 182例均經(jīng)內(nèi)科保守治療,基本治愈 125例,顯著進(jìn)步 52例,進(jìn)步 3例,2例死亡;對(duì)出血量 ＞40ml的大量出血、以昏迷為主征的 66例患者,給予內(nèi)科保守治療 28例,4例進(jìn)步,8例無(wú)變化,16例死亡;外科血腫清除術(shù) 38例,14例基本治愈,3例顯著進(jìn)步,14例無(wú)變化,7例死亡。

2 討 論

腦葉出血因出血部位和出血量不同,癥狀體征多種多樣,程度也輕重不一。過(guò)去的文獻(xiàn)報(bào)告缺乏大樣本病例觀察,使臨床醫(yī)生對(duì)腦葉出血的臨床規(guī)律認(rèn)識(shí)不清。根據(jù)本組248例腦葉出血癥狀體征的出現(xiàn)頻率及不同組合,結(jié)合出血部位、出血量、治療方法及預(yù)后等方面綜合分析總結(jié),將腦葉出血分為Ⅰ ～Ⅳ型,使腦葉出血的臨床規(guī)律清晰化,有助于定位診斷,并提出內(nèi)外科治療指征便于選擇治療方法以及提示預(yù)后。臨床較為實(shí)用,這是以往的研究所沒(méi)有的,現(xiàn)將Ⅰ～Ⅳ型分述如下。

Ⅰ型:以頭痛、嘔吐、腦膜刺激征為主征。突出表現(xiàn)為頭痛,突然或急性起病,呈持續(xù)性,頭痛以出血部位為主,多數(shù)伴有嘔吐,體征僅見(jiàn)腦膜刺激征。不合并腦葉癥狀、偏側(cè)體征、意識(shí)障礙。本型共 39例,占 15.7%。出血部位在顳葉、顳頂葉、顳枕葉共 20例;額葉、額頂葉 13例;以顳葉、額葉受累為主。出血量 20ml以下小量出血 30例;20～40ml中等量出血 9例,絕大多數(shù)為小量出血。

Ⅱ型:以腦葉癥狀如失語(yǔ)、偏盲、精神癥狀、抽搐等為主征?？砂橛蓄^痛或嘔吐。不伴偏側(cè)體征及意識(shí)障礙。本組Ⅱ型患者共 62例,占 25%。出血部位在顳葉、顳頂葉 26例;枕葉、頂枕葉、顳頂枕葉 21例;以顳葉、枕葉受累為主。本型失語(yǔ)共 32例,其中感覺(jué)性失語(yǔ) 20例,發(fā)生于左顳葉,運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ) 7例,混合性失語(yǔ) 5例,發(fā)生于顳葉、顳頂葉、額頂葉;偏盲 19例,發(fā)生于枕葉、頂枕葉、顳頂枕葉;抽搐 6例,以額葉、頂葉居多;精神癥狀 12例,多發(fā)生于顳葉、額葉。腦葉癥狀多為單發(fā),本組最突出表現(xiàn)為失語(yǔ)或偏盲。少數(shù) 2個(gè)癥狀合并出現(xiàn),如失語(yǔ)合并精神癥狀或偏盲。臨床上發(fā)現(xiàn)本型高度提示腦葉出血,具有定位意義。出血量在 20ml以下小量出血者 42例;20～40ml中等量出血者 20例,小量出血者占2/3。

Ⅲ型:以偏側(cè)體征為主征。本型均有癱瘓,約半數(shù)伴有面舌癱、偏身感覺(jué)障礙、共同偏視等?？蓡为?dú)以癱瘓起病,或伴有頭痛、嘔吐,少數(shù)有失語(yǔ),不伴意識(shí)障礙。本型共 81例,占 32.7%。出血部位在頂葉、頂枕葉、額頂葉、顳頂葉 59例;顳葉、額葉 20例;枕葉 2例;以頂葉受累為主,其次為顳葉、額葉,枕葉最少。出血量在 20ml以下小量出血 26例,20～40ml中等量出血 55例,以中等量出血占大多數(shù),出血量明顯大于Ⅰ型、Ⅱ型,可見(jiàn)癱瘓的發(fā)生與頂葉受累和出血量大有關(guān)。本型以癱瘓為主征,肌力 3級(jí)以下 31例,均有頂葉受累;3級(jí)以上 50例,以輕癱多見(jiàn),上下肢癱瘓多明顯不均等,以上肢癱瘓為重。本型 81例均有癱瘓,但僅合并面舌癱 39例,偏身感覺(jué)障礙 30例,共同偏視 15例。多數(shù)僅有肢體癱瘓而不與其它偏側(cè)體征協(xié)同出現(xiàn)。臨床上發(fā)現(xiàn):輕偏癱或上下肢癱瘓不均等,偏癱不伴面舌癱、偏身感覺(jué)障礙者,提示腦葉出血;具備此癱瘓?zhí)攸c(diǎn),如再合并有失語(yǔ)或精神癥狀者,更具有定位意義。

Ⅳ型:以昏迷為主征。多起病即昏迷或短期內(nèi)意識(shí)障礙進(jìn)行性加重至昏迷。通過(guò)壓眶可發(fā)現(xiàn)面癱、偏癱,查體可見(jiàn)共同偏視、瞳孔不等大,雙側(cè)或單側(cè)病理反射等體征。本型共 66例,占 26.6%,其中淺昏迷 40例,中深度昏迷 26例。本型均為 40ml以上大量出血,且以昏迷為主征,為重癥腦葉出血。出血部位以大量顳葉出血(27例)最多,其它多為跨葉出血,以顳頂葉居多。CT多有中線(xiàn)移位或腦干受壓?；杳缘陌l(fā)生與出血量大壓迫腦干有關(guān)。本型 66例患者中,有高血病史,發(fā)病時(shí)血壓明顯升高者 51例,占 77.3%,顯示重癥腦葉出血與高血壓有關(guān)。

臨床分型對(duì)定位、鑒別診斷、治療方法選擇及預(yù)后方面的意義:定位:Ⅱ型以腦葉癥狀如失語(yǔ)、偏盲為突出表現(xiàn),高度提示腦葉出血。Ⅲ型以偏側(cè)體征為主要表現(xiàn),輕癱且上下肢癱瘓不均等;肢體癱瘓不伴面舌癱,偏身感覺(jué)障礙者提示腦葉出血。

鑒別診斷:Ⅰ型應(yīng)與蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別:二者均以頭痛、嘔吐、腦膜刺激征為主征,臨床上 I型常誤診為蛛網(wǎng)膜下腔出血,鑒別比較困難,需頭部 CT掃描;Ⅲ型應(yīng)與殼核出血鑒別:二者均以癱瘓為主要表現(xiàn),殼核出血常表現(xiàn)為嚴(yán)重的偏癱,面舌癱和偏身感覺(jué)障礙與之合并出現(xiàn),而腦葉出血多為輕癱且上下肢明顯不均等,肢體癱瘓多數(shù)不伴面舌癱、偏身感覺(jué)障礙,此點(diǎn)有鑒別意義。

治療方法選擇及預(yù)后:Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型患者共 182例,均為小于 40ml的小量及中等量出血,病情穩(wěn)定,無(wú)意識(shí)障礙的病例,均采用內(nèi)科保守治療,基本治愈 125例,顯著進(jìn)步 52例,進(jìn)步 3例,2例死亡。其中Ⅰ型 39例,均基本治愈,無(wú)后遺癥,預(yù)后良好;Ⅱ型 62例,基本治愈 36例,顯著進(jìn)步 25例,1例死于心跳驟停;Ⅲ型 81例,基本治愈 50例,顯著進(jìn)步 27例,進(jìn)步 3例,1例死于心衰。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型患者共約 2/3基本治愈,僅少數(shù)遺留輕度的失語(yǔ)、偏盲、偏癱,預(yù)后良好,是內(nèi)科保守治療指征。

Ⅳ型患者共 66例,均為 40ml以上大量出血,以昏迷為主征的重癥患者,給予內(nèi)科保守治療 28例,血腫清除術(shù) 38例,共基本治愈 14例,顯著進(jìn)步 3例,進(jìn)步 4例,22例無(wú)變化,死亡 23例,死亡原因?yàn)槟X疝。內(nèi)科保守治療 28例中,淺昏迷15例,治療后 4例進(jìn)步,5例無(wú)變化,6例死亡;中深度昏迷 13例,治療后 3例無(wú)變化,10例死亡。共 4例進(jìn)步,8例無(wú)變化,16例死亡。外科血腫清除術(shù) 38例,其中淺昏迷 25例,術(shù)后14例基本治愈,10例無(wú)變化,1例死亡;中深度昏迷 13例,術(shù)后 3例顯著進(jìn)步,4例無(wú)變化,6例死亡。共基本治愈 14例,3例顯著進(jìn)步,14例無(wú)變化,7例死亡。

由此可見(jiàn),Ⅳ型患者內(nèi)科保守治療死亡率高、預(yù)后差,外科血腫清除術(shù)能提高生存率,而且淺昏迷者術(shù)后半數(shù)以上清醒,肌力可恢復(fù)到III級(jí)或 III級(jí)以上,可達(dá)到基本治愈,明顯較內(nèi)科保守治療效果好;中深度昏迷者,內(nèi)科保守治療絕大多數(shù)死亡,外科手術(shù)治療也不能改善預(yù)后,無(wú)太大手術(shù)意義。所以Ⅳ型患者以外科手術(shù)為宜,淺昏迷者為最佳手術(shù)適應(yīng)證。

多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)告認(rèn)為:(1)小于 40ml的小量及中等量出血,無(wú)意識(shí)障礙,入院后病情一直穩(wěn)定,應(yīng)內(nèi)科保守治療,并且療效較好;(2)出血量大于 50ml,處于中深度昏迷者,手術(shù)一般不能改善預(yù)后,無(wú)太大意義;(3)部分中等量及大量出血的患者,入院后意識(shí)障礙進(jìn)行性加重,應(yīng)手術(shù)治療[2～6]。本文與文獻(xiàn)報(bào)告所持觀點(diǎn)大體上一致,并且認(rèn)為處于淺昏迷狀態(tài)的Ⅳ型患者是最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。

腦葉出血的預(yù)后明顯好于其它部位出血,本組死亡率為10.1%,影響預(yù)后的因素為出血量大小和意識(shí)障礙程度,通過(guò)本組觀察發(fā)現(xiàn),Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型患者預(yù)后較好,Ⅳ型患者預(yù)后差。

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