王佳媛, 陳嘉峰

由于胼胝體特殊的解剖結(jié)構(gòu)及功能,該位置的出血臨床表現(xiàn)缺乏特殊定位體征,在未行頭部影像學(xué)檢查時(shí),易造成誤診。以下附本院 3例胼胝體出血病例報(bào)告,同時(shí)復(fù)習(xí)文獻(xiàn)結(jié)合其解剖結(jié)構(gòu)、血液供應(yīng),以分析探討胼胝體出血的臨床表現(xiàn)。

1 臨床資料

例 1,男,67歲,晨起后突然出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、右側(cè)肢體無(wú)力及言語(yǔ)不清。既往高血壓病史 3年,最高達(dá) 220/120mmHg,未系統(tǒng)服用降壓藥物。入院查體:血壓 200/120mmHg,神清,淡漠。右上肢肌力 4級(jí),右下肢肌力 3級(jí),雙側(cè) Chaddock征陽(yáng)性。入院第 2天出現(xiàn)表情淡漠,不能主動(dòng)進(jìn)食,摸索、強(qiáng)握,尿失禁。據(jù)頭部 CT(見(jiàn)圖1)診斷為胼胝體出血,行頭部DSA檢查,未見(jiàn)異常,患者經(jīng)脫水降顱壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、對(duì)癥治療后臨床治愈出院。

例 2,女,42歲,洗衣服時(shí)突然出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐。入院查體:血壓 155/105mmHg,嗜睡,四肢肌力、肌張力正常,病理反射陰性。頭部 CT(見(jiàn)圖2)示胼胝體膝部出血并破入腦室,DSA檢查發(fā)現(xiàn)胼周動(dòng)脈有 0.5cm×0.5cm大小的血管畸形(見(jiàn)圖3)。其它常規(guī)檢查均正常。經(jīng)脫水降顱壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、對(duì)癥治療后臨床治愈出院。

例 3,男,60歲,因頸項(xiàng)強(qiáng)直 9d、間斷性頭痛 7d入院。入院查體:血壓 160/80mmHg,記憶力、計(jì)算力差,神清語(yǔ)明,四肢肌力 5級(jí),病理反射陰性,項(xiàng)強(qiáng) 4橫指,克氏征陽(yáng)性。頭部CT(見(jiàn)圖4)示胼胝體體部出血破入腦室,經(jīng)脫水降顱壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、對(duì)癥治療后臨床治愈出院。

2 討 論

胼胝體為連合纖維的一部分,是白質(zhì)纖維板,位于大腦縱裂底,由連合左右大腦半球新皮質(zhì)的致密有髓及無(wú)髓纖維構(gòu)成。胼胝體在正中矢狀位上呈弓形,從前向后分為嘴、膝、體、壓 4個(gè)部分[1]。胼胝體的前 1/3連接兩側(cè)額葉的前部,包括言語(yǔ)運(yùn)動(dòng)中樞,體部連接兩側(cè)額葉后部及頂葉,胼胝體壓部連接兩側(cè)顳葉及枕葉。丘腦投射到兩側(cè)額、頂、顳、枕葉的部分纖維經(jīng)胼胝體走行。胼胝體體部纖維排列分 3層,分別來(lái)自大腦半球外側(cè)的額、頂、顳葉后緣和內(nèi)側(cè)扣帶回、旁中央小葉、楔前葉[2]。胼胝體的上方依次為扣帶回、額葉底面。胼胝體的纖維在中線越邊后,進(jìn)入半球,形成側(cè)腦室頂?shù)拇蟛糠智遗c蛛網(wǎng)膜下腔相鄰。胼胝體嘴下方為隔區(qū)(皮質(zhì)部分),包括胼胝體下區(qū)和終板旁回;皮質(zhì)下區(qū)包含幾個(gè)隔核,與杏仁體、海馬、丘腦、額葉皮質(zhì)、扣帶回均有聯(lián)系。穹窿、透明隔與胼胝體腹有相連系的纖維。

胼胝體由 3個(gè)動(dòng)脈系統(tǒng)供血:大腦前動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈及大腦后動(dòng)脈。大腦前動(dòng)脈發(fā)出胼周動(dòng)脈、胼緣動(dòng)脈及后胼周動(dòng)脈供應(yīng)胼胝體嘴、膝、壓部。胼周動(dòng)脈指大腦前動(dòng)脈主干在胼胝體溝內(nèi)行走的一段而言,因其全程行于胼胝體周邊故名。胼周動(dòng)脈由前向后行走過(guò)程中,不斷從主干向下發(fā)出若干細(xì)支,穿入胼胝體并供應(yīng)胼胝體。胼緣動(dòng)脈是從胼周動(dòng)脈向上發(fā)出的分支,供應(yīng)區(qū)為扣帶回、額上回、旁中央小葉、額上回上緣以及中央前、后回的上 1/4。后胼周動(dòng)脈從胼周動(dòng)脈后端發(fā)出后沿胼胝體溝向后行,深入至溝內(nèi),分布至胼胝體及附近皮質(zhì),并與大腦后動(dòng)脈的胼胝體支形成吻合。前交通動(dòng)脈發(fā)出胼下動(dòng)脈及胼胝體正中動(dòng)脈,供應(yīng)胼胝體下區(qū)[3]。頂枕動(dòng)脈(大腦后動(dòng)脈的皮質(zhì)支之一)發(fā)出的胼胝體后周?chē)鷦?dòng)脈供應(yīng)胼胝體壓部,與后胼周動(dòng)脈吻合[4]。

胼胝體前 1/3病變出現(xiàn)失語(yǔ)、面肌麻痹,膝部病變出現(xiàn)上肢失用;中 1/3病變出現(xiàn)半身共濟(jì)失調(diào),壓部病變出現(xiàn)下肢失用及同向性偏盲,廣泛病變出現(xiàn)精神淡漠、嗜睡、記憶障礙[5]。胼胝體出血所表現(xiàn)的臨床癥狀其原因分析如下:(1)頭痛、惡心、嘔吐:胼胝體構(gòu)成側(cè)腦室頂,腦室系統(tǒng)壓力低于腦實(shí)質(zhì),出血易破入腦室及蛛網(wǎng)膜下腔,形成類(lèi)似蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦室出血的臨床表現(xiàn)。(2)精神障礙及人格改變:額極病變突出的表現(xiàn)為精神癥狀,額底部可有智能減退、性格改變、近記憶減退或喪失及精神癥狀,兩側(cè)額葉通過(guò)胼胝體聯(lián)系,此聯(lián)系被破壞后可產(chǎn)生一系列額葉受損的臨床表現(xiàn)。(3)雙下肢癱及尿便障礙:旁中央小葉為雙側(cè)中央前回一部分,該部位為支配雙下肢運(yùn)動(dòng)的一級(jí)神經(jīng)中樞,同時(shí)也是支配尿便的高級(jí)中樞。旁中央小葉受血腫壓迫或其走行于胼胝體內(nèi)的纖維受損時(shí),可出現(xiàn)類(lèi)似脊髓病變所致的雙下肢癱伴尿便障礙的臨床表現(xiàn)。(4)癲癇:出血破壞了胼胝體與皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)纖維的聯(lián)系纖維所致。(5)言語(yǔ)障礙、單側(cè)肢體癱或肢體單癱:胼胝體連接運(yùn)動(dòng)性語(yǔ)言中樞及肢體的運(yùn)動(dòng)中樞,當(dāng)該部位纖維受損時(shí),即可出現(xiàn)類(lèi)似大腦半球病變所致癱瘓及失語(yǔ),但癱瘓程度一般較輕。(6)失用:左側(cè)大腦半球的緣上回為運(yùn)用功能皮質(zhì)區(qū),其發(fā)出纖維至同側(cè)中央前回,通過(guò)胼胝體到對(duì)側(cè)中央前回,胼胝體前部病變,出現(xiàn)左側(cè)失用。(7)自主神經(jīng)癥狀:走行于胼胝體內(nèi)的丘腦纖維受損、出血量較大向下壓迫丘腦及下丘腦、出血向上壓迫扣帶回都可出現(xiàn)自主神經(jīng)癥狀[6],如心率加快、大汗、血壓升高、顏面潮紅等。(8)意識(shí)障礙:大量出血破入腦室,壓迫腦干,影響網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),可以出現(xiàn)意識(shí)障礙。

胼胝體出血的原因多為動(dòng)靜脈畸形或動(dòng)脈瘤,有些報(bào)道動(dòng)脈粥樣硬化亦為出血的原因之一。存在動(dòng)靜脈畸形或動(dòng)脈瘤的治療為動(dòng)脈栓塞[7];大量出血破入腦室者需行腰椎穿刺術(shù)引流治療,對(duì)于挽救患者生命是必要的;無(wú)危及生命的出血且無(wú)手術(shù)治療的指征,一般行脫水降顱壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、對(duì)癥支持治療患者預(yù)后良好。

胼胝體部位出血的病例在臨床上比較少見(jiàn),當(dāng)遇到突然頭痛、惡心、嘔吐,精神癥狀明顯,肢體癱不明顯的患者,經(jīng)頭部 CT檢查發(fā)現(xiàn)有中線部分的出血,應(yīng)想到胼胝體出血的可能,經(jīng)濟(jì)條件允許可行頭部DSA、CTA等檢查以明確病因,積極治療。

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