邵珊紅 林繼超 (首都醫(yī)科大學燕京醫(yī)學院 101300)

第二章 常見老年病

第十六節(jié) 老年人糖尿病

糖尿病是一種由胰島素分泌或(和)作用缺陷引起的，以糖耐量減退、高血糖為特征的內(nèi)分泌代謝性疾病，是老年人最常見的慢性疾病之一。由于長期、嚴重的血糖增高必將導致一系列急、慢性并發(fā)癥，糖尿病已成為嚴重威脅人類健康的疾病，成為僅次于心、腦血管病和惡性腫瘤的第三大非傳染病和第三大死亡原因。

一、病因

先天遺傳因素和后天因素。后天因素包括:①肥胖。腹型肥胖是糖尿病患病的危險因素之一。②高血壓。高血壓病人群的糖尿病患病率明顯高于血壓正常的人群。③飲食不當。攝入熱量、脂肪過多。④體力活動減少。⑤藥物。糖皮質(zhì)激素、噻嗪類利尿藥、干擾素等可降低糖耐量，促發(fā)糖尿病。⑥心理壓力過重。

二、臨床特點

老年人糖尿病臨床表現(xiàn)有以下特點：①癥狀不典型，起病隱匿。老年糖尿病患者約2/3無典型“三多一少”癥狀。1/2無任何癥狀，在健康體檢或因其他疾病就診時發(fā)現(xiàn)患有糖尿病。②癥狀復雜多樣，除典型“三多一少”癥狀外，老年糖尿病患者因血管、神經(jīng)受損還可出現(xiàn)：腹瀉、便秘、多汗、關(guān)節(jié)肌肉酸痛、肢體麻木、皮膚瘙癢、性功能減退、焦慮、抑郁等多種癥狀。③糖尿病與其他老年病癥狀重疊出現(xiàn)。除糖尿病癥狀外，還可出現(xiàn)心絞痛、心律失常、腦血管病、腎衰竭、高脂血癥、白內(nèi)障等。④容易并發(fā)感染。感染可以是老年糖尿病首發(fā)或最突出的癥狀。常見的感染有呼吸道感染、尿路感染、消化系統(tǒng)感染及皮膚感染。⑤容易并發(fā)酸中毒。除糖尿病酮癥酸中毒外，非酮癥高滲昏迷是老年糖尿病特有的嚴重并發(fā)癥。⑥容易出現(xiàn)低血糖。其原因：攝入熱量過少；胰島素或磺脲類口服降糖藥用量過大；藥物影響，如阿司匹林、磺脲類藥物可增加低血糖反應(yīng)。

三、治療要點

(一)飲食治療

飲食治療是治療糖尿病的基礎(chǔ)，部分老年糖尿病患者只需控制飲食，不需采用任何降糖藥物，即可達到血糖正常。飲食治療應(yīng)注意：

1.主食量不宜過少，應(yīng)為250～300g/d，否則易出現(xiàn)低血糖、酮癥、營養(yǎng)不良。

2.粗糧、雜糧約占1/3，不宜過多，否則易出現(xiàn)消化不良、慢性胃炎等。

3.蔬菜不必限量。

4.水果應(yīng)小量分次食用，每次不超過100g。

(二)運動療法

(三)口服降糖藥物

1.磺脲類:能促進胰島細胞分泌，降糖效果好。適用于老年患者的有：格列齊特(達美康)、格列吡嗪(美吡達)、格列喹酮(糖適平)。格列美脲是較新的磺脲類口服降糖藥物，有一定的克服胰島素抵抗作用。

2.雙胍類：適用于肥胖者，不易引起低血糖。常用者為二甲雙胍。老年人肝功能較差者應(yīng)注意防止出現(xiàn)乳酸酸中毒?？膳c磺脲類合用。

3.α-葡萄糖苷酶抑制藥:能阻止糖在腸道的分解與吸收，主要用于降低餐后血糖。常用者為阿卡波糖(拜糖平)。

4.胰島素增效藥：常用者為羅格列酮（文迪雅）。

(四)胰島素治療

有以下情況的老年糖尿病患者應(yīng)采用胰島素治療：

1.使用口服降糖藥物控制血糖不滿意或需用的劑量過大。

2.有較嚴重并發(fā)癥:①心、腦、腎并發(fā)癥，②眼部并發(fā)癥，③糖尿病足，④酮癥酸中毒，⑤急性感染等。

3.有嚴重肝腎功能損害。

4.存在應(yīng)激狀態(tài)：外傷、手術(shù)、休克、出血等。

近年臨床常采用DNA重組制造的人胰島素速效與中效預混制劑，如諾和靈30R、50R，優(yōu)泌林30/70等，每天早晚各注射1次，即可控制全天血糖。

第十七節(jié) 痛風

痛風是一種常見的嘌呤代謝障礙性疾病，有家族遺傳傾向。臨床主要表現(xiàn)為高尿酸血癥、關(guān)節(jié)炎、腎病與痛風石。約有半數(shù)老年男性血尿酸增高，其中部分發(fā)展成痛風。60歲以上老年痛風患者約占痛風總例數(shù)的20%以上。痛風是高血壓、冠心病、糖尿病的危險因素。

一、病因

1.尿酸生成增多。

2.老年人尿酸排出能力下降。

3.高嘌呤、高脂肪飲食。

4.肥胖。

5.高血壓、冠心病、2型糖尿病、高三酰甘油血癥等均與高尿酸血癥密切有關(guān)。

6.藥物。小劑量阿司匹林、煙酸等藥物阻礙尿酸排出，促使痛風發(fā)生。

二、臨床特點

1.無癥狀性高尿酸血癥：患者血尿酸增高，而無任何臨床癥狀。時間可長達數(shù)年、數(shù)十年。

2.關(guān)節(jié)炎:起初為單關(guān)節(jié)炎，最常見于拇趾第一跖趾關(guān)節(jié)，也可波及踝、膝、腕、肘、指關(guān)節(jié)以及足跟、足底等處，關(guān)節(jié)可出現(xiàn)紅腫熱痛、活動受限、皮膚瘙癢、脫屑。

3.痛風石:多見于耳輪、跖趾、指間、掌指關(guān)節(jié)等處。尿酸鹽結(jié)晶沉積于皮下形成白色結(jié)節(jié)，皮膚破潰時，可擠出類似糊狀物質(zhì)，內(nèi)含細針狀尿酸鹽結(jié)晶。

4.尿路結(jié)石:20%～30%痛風患者伴有尿路結(jié)石，主要成分為尿酸鹽，X線不顯影。

5.痛風腎病:腎髓質(zhì)或腎乳頭有尿酸鹽結(jié)晶，呈慢性間質(zhì)性炎癥，腎小管結(jié)構(gòu)被破壞，進而累及腎小球血管床，臨床可有蛋白尿、血尿，嚴重者出現(xiàn)腎衰竭。

三、治療要點

1.飲食調(diào)整:①避免高嘌呤飲食：動物內(nèi)臟、魚蝦、蛤、蟹、肉類、豌豆等；②控制蛋白質(zhì)攝入量，<1g/d；③多飲水，每日2000ml以上，增加尿酸排出。

2.避免使用抑制尿酸排出的藥物：如小劑量阿司匹林、煙酸等。

3.避免誘因：受寒、過勞、緊張、穿鞋過緊、走路過多等。

4.終止急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作：①秋水仙堿，每2小時1次，每次1mg，1日總量4～8mg，可連續(xù)用藥24～48小時，如出現(xiàn)腹瀉、嘔吐等消化道癥狀應(yīng)立即停藥;②非甾體類抗炎藥，吲哚美辛、雙氯芬酸、布洛芬等;③必要時可用糖皮質(zhì)激素。

5.控制血尿酸水平：①促進尿酸排泄藥，丙磺舒0.25g，每日2次；苯溴馬隆每日1次，25～100mg/次；②抑制尿酸合成藥，別嘌醇每日3次，100mg/次。

第十八節(jié) 骨質(zhì)疏松癥

骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量減少與骨組織微細結(jié)構(gòu)異常為特征，導致骨骼脆性增加容易發(fā)生骨折的全身性疾病。主要臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、脊柱彎曲、輕微外力即可能發(fā)生骨折。隨著人口老齡化，其發(fā)生率逐漸上升，我國60歲以上老年人骨質(zhì)疏松癥的患病率女性為50%，男性為20%。骨質(zhì)疏松癥的防治已成為一個世界性的社會公共衛(wèi)生問題。

一、病因

1.遺傳因素：骨質(zhì)疏松癥可能是多基因的疾病。

2.鈣攝入不足。

3.生活方式：①活動過度或活動過少；②吸煙、酗酒、高鹽、高蛋白飲食；③光照少，維生素D缺乏。

4.雌激素減少：絕經(jīng)期或卵巢摘除術(shù)后婦女因雌激素減少多發(fā)生本病。

二、臨床表現(xiàn)

1.疼痛：是本病最主要、最常見的癥狀。以腰背痛最為常見，其余依次為膝關(guān)節(jié)、肩背部、手指、前臂、上臂。

2.易發(fā)生骨折：股骨頸骨折、橈骨骨折較常見。

3.椎體壓縮骨折常導致老年人駝背、身材變矮。

三、治療要點

1.鈣劑與維生素D 老年人每日元素鈣攝入量不應(yīng)少于800mg，維生素D需要量為600～800U/d。

⑴多進食含鈣較高的食物：牛奶、奶酪、豆制品、蝦皮、紫菜、海帶等。

⑵選擇元素鈣含量較高、容易吸收的鈣制劑，如碳酸鈣等。

⑶可選用鈣與維生素D的復合制劑，如鈣爾奇D、凱司立D等。

2.抑制骨吸收的藥物：二膦酸鹽、降鈣素等。

3.雌激素補充治療：主要用于絕經(jīng)期后骨質(zhì)疏松癥的預防與治療。臨床常將雌激素與孕激素合用，復合制劑，如利維愛等。雌激素對人體的作用是復雜的，應(yīng)權(quán)衡利弊，首先考慮安全，用藥過程中應(yīng)嚴密觀察病情。有可疑雌激素依賴性腫瘤(乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌等)、嚴重肝腎損害、紅斑狼瘡等疾病者禁用雌激素補充治療。