童亞麗 胡映波 (浙江寧?？h第一醫(yī)院 315600)

經(jīng)口、鼻、氣管切開等放置人工氣道行機械通氣，是搶救危重患者和治療呼吸功能不全的重要工具和有效方法。但經(jīng)口氣管插管患者應用傳統(tǒng)的口腔護理方法,不易對口腔進行徹底有效的清潔[1],口腔感染發(fā)生率高。我們對經(jīng)口氣管插管行機械通氣的患者采取口腔刷洗加口腔沖洗法進行口腔護理，在降低口腔異味、口腔感染發(fā)生率方面取得了良好的效果，現(xiàn)介紹如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料及分組 我院于2007年1至11月收入院經(jīng)口氣管插管患者92例。入院前有口腔疾病者除外，插管時間6～36天。47例患者采用“刷法”護理，為觀察組；并與同期45例采用常規(guī)護理方法的患者進行比較。觀察組47例，男29例，女18例；年齡(52±17)歲；神經(jīng)系統(tǒng)疾病18例，呼吸系統(tǒng)疾病12例，有機磷農(nóng)藥中毒10例，其他7例。對照組45例，男26例，女19例；年齡(53±15)歲；神經(jīng)系統(tǒng)疾病16例，呼吸系統(tǒng)疾病13例，有機磷農(nóng)藥中毒9例，其他7例。兩組患者一般資料大體一致。

1.2 方法 兩組病例均由2名護士共同完成。準備好用物，清醒患者應充分做好解釋工作，確保患者能夠密切配合。記錄插管至門齒的深度，用氣囊測壓器檢查氣管導管氣囊充氣是否足夠，充氣不夠者用測壓器注入空氣至25cmH2O，以保證氣囊與氣管壁密封，防止誤吸。再充分吸盡呼吸道及口腔內(nèi)分泌物，解除固定的系帶及膠布。由一名護士固定好患者的頭部和插管，患者頭偏向一側(cè)，取出牙墊，將氣管插管移至一側(cè)口角，張口器從臼齒插入，檢查口腔，觀察舌苔及口腔黏膜，注意有無充血、水腫、糜爛、潰瘍、霉菌感染及分泌物的性質(zhì)。分泌物做細菌培養(yǎng)，以便正確處理。操作時輕柔、迅速，減輕患者痛苦。每天進行口腔護理3次。

對照組:按照口腔護理操作常規(guī)步驟，用彎血管鉗夾緊浸有0.9%氯化鈉注射液(生理鹽水)的棉球，擦洗口唇、牙齒、頰部、舌苔及上顎。

觀察組：除準備口腔護理常規(guī)用物外，另備復方氯己定含漱液(江蘇晨牌藥業(yè)有限公司生產(chǎn))，50ml注射器1個(除去針頭)，斜面塑料接管1個(接吸引器)、兒童牙刷1個。刷洗時，一名護士用兒童牙刷蘸取少量的復方氯己定含漱液,擦洗患者上下牙齒的內(nèi)外面、舌面。擦洗完后把床頭放低30 度,患者頭偏向一側(cè),用50ml注射器吸取復方氯己定含漱液從不同方向?qū)颊哐烂妗㈩a部、舌面、咽部、硬腭進行緩慢沖洗。另一名護士一手固定插管,另一手拿吸痰管在口腔低處吸引,沖洗和電動吸引同時進行掌握好吸引壓力，調(diào)節(jié)負壓范圍在0.04～0.06MPa，以剛好能吸出為宜,避免壓力過大損傷口腔黏膜。操作完后更換新的牙墊,用膠布、白扁帶固定牙墊和氣管插管。對于躁動不合作的患者,可加用一個開口器。

1.3 觀察指標 兩組患者在同等治療情況下,護士在操作時按操作程序嚴格執(zhí)行,操作后對口腔的氣味、黏膜的情況進行觀察記錄。

2 結(jié)果

對照組插管后第1天即有患者口腔存在污垢殘留，第2天口腔異味3例，到拔除氣管插管共發(fā)生口腔異味18例(40.0%)；第5天見3例(6.7%)在咽頰部、舌面出現(xiàn)點狀潰瘍面, 2例(4.4%)患者出現(xiàn)唇皰疹，第6～13天發(fā)生霉菌9例(20.0%)，總的口腔感染發(fā)生率為37.8%。觀察組第6天發(fā)生口腔異味1例(2.1%)，到拔除氣管插管后發(fā)現(xiàn)皰疹1例(2.1%)，霉菌2例(4.3%)，總的口腔感染發(fā)生率為6.4%。應用刷洗加沖洗法護理后，口腔異味、口腔感染發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)的口腔護理，差異有統(tǒng)計學意義(χ2分別為17.87、11.53，P均＜0.01)。

3 討論

口腔護理是保持口腔清潔、預防疾病的手段之一，被視作ICU中的一項常規(guī)的護理措施，其重要性也已得到廣泛的認可。經(jīng)口氣管插管行機械通氣治療的患者，常病情危重，生理功能紊亂，機體抵抗力降低，口腔自潔作用減弱，導致口腔內(nèi)微生物乘機在潮濕溫暖的口腔內(nèi)迅速繁殖，口腔內(nèi)細菌數(shù)量明顯增加，同時由于氣管插管與牙墊的摩擦，極易引起口腔黏膜局部潰瘍、糜爛；大量抗生素的應用導致菌群失調(diào)，助長了口腔細菌的異常繁殖，可導致支氣管炎、肺炎的發(fā)生。細菌的大量繁殖分解，產(chǎn)生吲哚、硫氫基及胺類等，引發(fā)口腔異味。

經(jīng)口氣管插管時，由于氣管導管的阻擋，傳統(tǒng)護理方法難以對牙內(nèi)面、舌下面、舌后根等死角部位進行徹底清潔,以致分泌物殘留和牙表面的污垢不斷積累而產(chǎn)生口腔異味、口腔感染、牙菌斑。長期病重的患者其牙菌斑中的致病微生物更成為危重患者繼發(fā)口腔感染的重要原因之一[2]，單純的沖洗口腔不能有效去除牙菌斑。牙刷是正常人保持口腔衛(wèi)生的常用工具，也是去除牙菌斑、刺激黏膜最有效的用具之一。國外調(diào)查顯示，ICU病房護士使用牙刷為81.6%的非插管患者和38.9%的插管患者提供口腔護理[3]。本研究中，觀察組采用牙刷蘸取少量的復方氯己定含漱液對牙齒的內(nèi)外側(cè)面、咬合面進行縱向、環(huán)形擦洗,有效清除牙齒表面及牙縫內(nèi)的污跡、牙菌斑。而應用沖洗法使沖洗液不斷地循環(huán)流動、振蕩、沖擊，使寄居或附著于口腔黏膜、舌、牙縫中的微生物脫落而被沖洗液沖出。

復方氯己定含漱液為復方制劑，每500ml含葡萄糖酸氯己定0.6g、甲硝唑0.1g，其中葡萄糖酸氯己定為消毒防腐藥，某些葡萄球菌、變異鏈球菌、唾液鏈球菌、白色念珠菌、大腸埃希菌和厭氧丙酸菌對其高度敏感，嗜血鏈球菌中度敏感，變形桿菌屬、假單胞菌屬、克雷白桿菌屬和革蘭陰性球菌低度敏感。葡萄糖酸氯己定對革蘭陽性和陰性菌的抗菌作用，比苯扎溴銨等消毒藥強，在血清、血液等存在時仍有效；低濃度時有抑菌作用，高濃度則有殺菌作用。甲硝唑通過其硝基在無氧環(huán)境中還原成氨基,而顯示抗厭氧作用、無毒性及不易產(chǎn)生耐藥性的優(yōu)點[4]。

誤吸和吸入性肺炎是刷洗加沖洗法在口腔護理中較為嚴重的并發(fā)癥，我們采取的預防措施是：在每次操作前正確放置患者體位，確認導管氣囊的充盈度，確保沖洗液不進入氣道；操作前先為患者吸凈痰液；操作中密切觀察患者的血氧飽和度、心率等生命體征，各項指標并未因操作而引起變化；在沖洗過程中患者未出現(xiàn)嗆咳、發(fā)紺等現(xiàn)象；操作后注意聽診肺部呼吸音，必要時再次吸痰。本研究中因操作過程嚴格把關，無一例發(fā)生誤吸和吸入性肺炎。

[1]蔣海蓉.經(jīng)口氣管插管患者兩種口腔護理方法的臨床觀察[J].臨床軍醫(yī)雜志，2006,35（5）：1.

[2]楊麗敏.機械通氣患者并發(fā)呼吸機相關性肺炎的分析與預防[J].中華現(xiàn)代臨床護理學雜志，2008,3(2):52.

[3]Grap MJ，Munro CL ，Ashtiani B.Oral care interventions in critical care:frequency and documentation[J].Am J Crit Care，2003，l2(2):113-118.

[4]錢之玉.藥理學[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2000:326.