孫英芬 何 萍 (寧波市第二醫(yī)院 315010)

2006年10月至2008年3月我院收治并確診先天性心臟病(簡(jiǎn)稱先心病)患者共45例，經(jīng)完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備后，擇期在淺低溫流量灌注[30～32℃、2.8～3.0 L/(m2·min）]、全麻體外循環(huán)下行手術(shù)治療，術(shù)后進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)，效果良好，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 45例中，男25例，女20例；年齡4～55歲，平均18歲。其中房間隔缺損18例(40.0%)，室間隔缺損15例(33.3%)，房間隔缺損(繼發(fā)孔型)、三尖瓣輕度關(guān)閉不全5例(11.1%)，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉4例(8.9%)，瓦氏竇瘤破裂、室間隔缺損、主動(dòng)脈瓣輕度關(guān)閉不全2例(4.4%)，右心室雙出口、右心室流出道狹窄1例(2.2%)。所有患者均行X線胸片、超聲心動(dòng)圖檢查，心臟聽(tīng)診可聞及病理性雜音。

1.2 結(jié)果 除5例(11.1%)術(shù)后B超檢查顯示有少量心包積液外，余40例(88.9%)均恢復(fù)良好。45例經(jīng)治療和護(hù)理，均康復(fù)出院，平均住院10d。

2 圍術(shù)期護(hù)理

2.1 呼吸道管理 術(shù)前根據(jù)患者年齡、體重及肺活量設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)，選擇呼吸機(jī)型號(hào)。術(shù)后繼續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，以保證供氧，防止二氧化碳蓄積，減少耗氧量和減輕心臟負(fù)擔(dān)。根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鲋担鸩秸{(diào)整給氧濃度，使氧飽和度維持在95%以上。吸痰時(shí)動(dòng)作要輕柔，嚴(yán)格無(wú)菌操作，吸痰時(shí)間一般不超過(guò)5～10s/次，以免缺氧。本組45例回病房3～5h后，呼吸頻率及幅度恢復(fù)正常，心包、縱隔引流液量＜50ml/h，無(wú)低心排現(xiàn)象及嚴(yán)重心律失常，停呼吸機(jī)輔助呼吸，改氣管插管內(nèi)吸氧3～5L/min，0.5h后復(fù)查血?dú)夥治?，血氧飽和?SaO2)＞95%，動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)＞70mmHg，動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)35～45 mmHg?；颊呙嫔t潤(rùn)，肢體溫暖，聽(tīng)診兩肺呼吸音對(duì)稱，自主呼吸平穩(wěn)，拔除氣管插管，改鼻導(dǎo)管吸氧3～5L/min。每2h叩拍肺部1次，利于咳出痰液，以防肺不張。

2.2 循環(huán)管理 及時(shí)補(bǔ)充血容量，維持循環(huán)穩(wěn)定。使用左房壓(LAP)和中心靜脈壓(CVP)作為監(jiān)測(cè)前負(fù)荷的標(biāo)準(zhǔn)：LAP控制在12cmH2O左右，CVP控制在15cmH2O左右；監(jiān)測(cè)心排量(CO)、LAP、CVP值。本組有8例(17.8%)出現(xiàn)低心排現(xiàn)象，經(jīng)微泵持續(xù)應(yīng)用血管活性藥，并予強(qiáng)心、利尿，糾正水、電解質(zhì)酸堿紊亂等治療得以糾正。嚴(yán)密觀察每小時(shí)尿量、出入量，維持出入平衡。

2.3 管道管理 保持心包、縱隔引流管通暢，每15～30min擠壓1次，觀察引流液的量、色及性質(zhì)變化。如出血速度達(dá)200ml/h、胸腔引流量突然增加(300～500ml)，或有心包填塞征象應(yīng)考慮二次開(kāi)胸探查。胃管可防治術(shù)后胃腸脹氣，便于觀察胃液性狀、胃管插入胃內(nèi)的長(zhǎng)度以及是否固定妥當(dāng)、及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)上消化道出血。先心病術(shù)后常規(guī)采用頸內(nèi)靜脈、橈動(dòng)脈測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓，監(jiān)測(cè)外周血管阻力、心排量和有效循環(huán)血容量。有創(chuàng)動(dòng)脈壓波形異常時(shí)，檢查測(cè)壓裝置系統(tǒng)中是否有空氣，導(dǎo)管內(nèi)有無(wú)小栓子、小塊組織形成或血管內(nèi)移位，以及換能器位置是否正確。用稀釋后的肝素水沖洗動(dòng)脈置管，2h/次，妥善固定。

2.4 藥物管理 應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)觀察心率、心律變化。血管活性藥需單獨(dú)一路靜脈輸入，快滴完時(shí)要及早配置，避免與其他藥物合用，尤其是堿性藥。加強(qiáng)巡視，發(fā)現(xiàn)有藥物外滲現(xiàn)象及時(shí)處理。本組有10例(22.2%)快速性房顫，HR 110～130次/min，應(yīng)用毛花苷C(西地蘭)效果不佳，后改用胺碘酮治療轉(zhuǎn)為竇性心率；3例(6.7%)心動(dòng)過(guò)緩經(jīng)持續(xù)泵入異丙腎上腺素，加快心臟臨時(shí)起搏器的預(yù)設(shè)心率，2d后轉(zhuǎn)為正常心率。

2.5 體溫管理 體外循環(huán)結(jié)束后，仍需注意保暖，預(yù)防體溫下降，發(fā)生寒顫，以免消耗體力，增加心率，加重心臟負(fù)擔(dān)。體外循環(huán)后體溫也可反跳，這可能是致熱變性蛋白或多肽物質(zhì)引起，也是高熱時(shí)術(shù)后出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速的原因之一。因此，體溫過(guò)高時(shí)要及時(shí)予以物理或藥物降溫，觀察體溫波動(dòng)的趨勢(shì)。

2.6 其他 拔除氣管插管6h后開(kāi)始進(jìn)流質(zhì)食物，以后逐步恢復(fù)正常飲食，以高蛋白、高熱量、高維生素食物為主。開(kāi)始進(jìn)食時(shí)宜少量，以免引起腹脹、惡心。由于體外循環(huán)后血液稀釋、利尿藥的應(yīng)用、進(jìn)食量的不足，易造成機(jī)體鈉、鉀離子的大量流失，且低鉀又易并發(fā)心律失常，所以及時(shí)補(bǔ)充鈉、鉀離子尤為重要。逐日增加下床活動(dòng)量及次數(shù)，以不引起胸悶、氣促、勞累為宜。注意觀察患者有無(wú)神經(jīng)精神癥狀，減輕由于體外循環(huán)所致的幻想癥、多慮癥；要多與年齡小、不配合護(hù)理的患兒溝通，鼓勵(lì)其參加一些力所能及的活動(dòng)，使其感到?jīng)]有完全依賴別人，以消除陌生環(huán)境造成的壓迫感。