徐碧姬 (浙江金華市中心醫(yī)院 321000)

在腦梗死患者中，大面積腦梗死約占同期腦梗死的8%。由于大面積腦梗死急性期，病死率高，故早期病情的觀察和護(hù)理至關(guān)重要。本文就2006年1月至2008年12月我院收住的80例大面積腦梗死患者急性期并發(fā)癥的護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下：

1 臨床資料

80例患者均經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)為大面積腦梗死(梗死面積＞20cm2)，其中男性50例，女性30例，年齡35～85歲。既往有高血壓病史55例(68.8%），房顫病史、冠心病病史各30例(各37.5%），慢性支氣管炎病史20例(25.0%），糖尿病病史10例(12.5%）。結(jié)果治愈10例（12.5%），進(jìn)步27例(33.8%)，放棄8例(10.0%)，死亡 35例(43.8%)。

2 并發(fā)癥的護(hù)理

2.1 一般護(hù)理 保持病房安靜，臥床休息，頭部抬高15～20°，保持呼吸道通暢，加強(qiáng)翻身、拍背，預(yù)防肺部感染。嗜睡預(yù)示腦水腫、顱壓增高，是大面積腦梗死的征兆，因此要高度重視。

2.2 腦疝 本組并發(fā)腦疝34例(42.5%)，其中死亡30例，病死率88.2%。本組大面積腦梗死發(fā)病距小腦幕切跡疝發(fā)生間隔時(shí)間1～4.5d，平均54h。大面積腦梗死可引起腦組織廣泛缺血、缺氧、腦水腫、中線移位、腦疝形成，從而導(dǎo)致昏迷甚至死亡。隨時(shí)觀察是否有腦疝前驅(qū)癥狀：劇烈頭痛伴惡心、嘔吐；意識(shí)障礙進(jìn)行性加重；病側(cè)瞳孔先短暫縮小，繼之逐漸擴(kuò)大，繼續(xù)發(fā)展，可致雙側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失；病變對(duì)側(cè)肢體逐漸癱瘓或出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直。生命體征的變化：血壓升高、脈搏慢而洪大、呼吸深慢，有鼾聲，嚴(yán)重者呼吸不規(guī)則或呈潮式呼吸。腦疝患者一般先出現(xiàn)呼吸衰竭，臨床上要特別重視呼吸的監(jiān)測(cè)，原先不打鼾的患者出現(xiàn)鼾聲時(shí)大多提示患者已發(fā)生腦疝。護(hù)理中發(fā)現(xiàn)有腦疝先兆，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，建立靜脈通道，應(yīng)用降顱壓藥物，保持呼吸道通暢，及時(shí)清除口鼻腔分泌物、嘔吐物，必要時(shí)氣管插管，用呼吸機(jī)機(jī)械通氣。

2.3 肺部感染 本組并發(fā)肺部感染50例(62.5%)，死亡2例，病死率4.0%。50例均存在不同程度的意識(shí)障礙和延髓性麻痹，其中42例(84.0%)留置鼻飼管，6例(12.0%)氣管插管，2例(4.0%)機(jī)械通氣。患者發(fā)生肺部感染，不但延長(zhǎng)病程，還有死亡的危險(xiǎn)。護(hù)理上要重視肺部感染的預(yù)防，特別是誤吸導(dǎo)致的肺部感染。鼻飼管留置后對(duì)咽部有刺激，使環(huán)狀括約肌受到不同程度的損傷，造成功能障礙，增加了吸入性肺炎的可能[1]。臨床上應(yīng)常規(guī)評(píng)估吞咽功能，有吞咽功能障礙時(shí)放置胃管，要注意妥善固定胃管，我們選用棉紗帶固定，可以減少常規(guī)膠布固定時(shí)易滑脫的不足。每次鼻飼前均應(yīng)評(píng)估胃管深度、胃內(nèi)殘留量，根據(jù)殘留量的多少?zèng)Q定鼻飼量。注意鼻飼前應(yīng)先吸凈氣道和口腔內(nèi)的分泌物，如病情允許，鼻飼時(shí)取半臥位，喂食后保持此體位30～60分鐘后方可進(jìn)行翻身操作。這樣既利于食物消化，又可防止因體位過(guò)低食物逆流發(fā)生誤吸，從而預(yù)防和減少吸入性肺炎的發(fā)生[2]。加強(qiáng)呼吸道的護(hù)理，昏迷患者頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除口鼻腔分泌物和嘔吐物，注意加強(qiáng)翻身、拍背、肺部聽(tīng)診、氧飽和度的監(jiān)測(cè)，及時(shí)并正確留取痰培養(yǎng)標(biāo)本。定時(shí)檢查氣囊充氣量，維持氣囊壓力在25～30cmH2O，氣囊放氣前應(yīng)先吸凈氣囊周?chē)姆置谖?。注意口腔衛(wèi)生，增加營(yíng)養(yǎng)的攝入，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

2.4 上消化道出血 本組有30例(37.5%)發(fā)生上消化道出血，其中10例反復(fù)發(fā)生。所以，我們要注意觀察患者嘔吐物、胃管內(nèi)引流物及大便顏色、末梢循環(huán)情況等。

2.5 出血性腦梗死 本組發(fā)生出血性腦梗死25例(31.3%)，距發(fā)病時(shí)間2～15d，其中5例未見(jiàn)明顯臨床表現(xiàn)的變化。臨床表現(xiàn)的變化包括反應(yīng)遲鈍、理解力減退、肢體癱瘓、意識(shí)障礙及頭暈加重等，出現(xiàn)頭痛、嘔吐、低熱、凝視、吞咽困難、進(jìn)食嗆咳等，甚至出現(xiàn)抽搐及腦疝，這些我們都要注意觀察。

[1]王軍，陳鴻，王利群，等.腦卒中患者吞咽障礙的康復(fù)護(hù)理[J].現(xiàn)代康復(fù)，2001，5(12):130.

[2]邵琴，吳建躍，邵小玲，等.半臥位鼻飼預(yù)防腦卒中患者吸入性肺炎的觀察[J].護(hù)理與康復(fù)，2008，7(7):533.