高宏

膝關(guān)節(jié)僵直原因及治療

高宏

膝關(guān)節(jié)僵直；中西醫(yī)結(jié)合；CPM機(jī)；治療方法

膝關(guān)節(jié)是人體的一個(gè)重要關(guān)節(jié)，有傳遞負(fù)荷、保存動(dòng)量和提供包括小腿在內(nèi)的活動(dòng)動(dòng)力匹配的功能。由于各種原因造成下肢骨折及關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷，長(zhǎng)期制動(dòng)，或炎癥引起關(guān)節(jié)的滑動(dòng)裝置纖維化、攣縮、粘連，而導(dǎo)致其僵直、功能障礙。表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)屈伸受限甚至伸直位僵直，股四頭肌攣縮、彈性及活動(dòng)度減小，髕骨活動(dòng)度減小或消失。膝關(guān)節(jié)僵直影響患者生活質(zhì)量，給患者的生活、工作帶來(lái)諸多不便，有的甚至終生病殘?，F(xiàn)對(duì)膝關(guān)節(jié)僵直原因、預(yù)防及治療進(jìn)行簡(jiǎn)述。

1 病因

膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直多由功能性不活動(dòng)和廢用、關(guān)節(jié)損傷、關(guān)節(jié)內(nèi)及肌肉之間出血、反復(fù)性水腫、股骨干骨折，及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的手術(shù)內(nèi)固定和關(guān)節(jié)附近的感染，引起關(guān)節(jié)內(nèi)及關(guān)節(jié)囊粘連、膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)期固定，造成關(guān)節(jié)囊及股四頭肌粘連攣縮。股四頭肌的長(zhǎng)期制動(dòng)也是膝關(guān)節(jié)僵直的重要原因之一。股四頭肌肌力本身不足，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，也可引起反復(fù)性滑膜炎，特別是同時(shí)有早期關(guān)節(jié)炎或韌帶損傷者。

影響膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)有2個(gè)主要因素：動(dòng)力因素如股四頭肌、股二頭肌的攣縮粘連，機(jī)械因素即構(gòu)成膝關(guān)節(jié)的軟骨、韌帶、關(guān)節(jié)囊、髕上囊的粘連。由動(dòng)力性因素導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)僵直，主要因肌肉萎縮、肌纖維變性或血腫肌化造成肌肉粘連，使關(guān)節(jié)活動(dòng)度減少引起。如果內(nèi)固定不堅(jiān)固，而術(shù)后傷肢需長(zhǎng)時(shí)間超關(guān)節(jié)固定，也可引起股四頭肌萎縮及關(guān)節(jié)內(nèi)粘連，失去了運(yùn)動(dòng)的功能。所以，應(yīng)在術(shù)前嚴(yán)密制定手術(shù)方案，術(shù)中施行最合適的內(nèi)固定方法，力求達(dá)到內(nèi)固定的堅(jiān)固。術(shù)后盡量縮短關(guān)節(jié)的外固定時(shí)間，并及時(shí)正確地指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，從而避免膝關(guān)節(jié)僵直的發(fā)生。由機(jī)械性因素導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直主要由關(guān)節(jié)內(nèi)、外的粘連及攣縮所致[1]。關(guān)節(jié)內(nèi)血腫機(jī)化引起纖維粘連，關(guān)節(jié)內(nèi)的纖維粘連主要位于髕上囊、髁間窩、股骨兩側(cè)間隙、半月板周圍及脂肪墊，粘連組織常會(huì)出現(xiàn)增厚、變硬、纖維化及鈣化；關(guān)節(jié)外的粘連攣縮主要有韌帶、關(guān)節(jié)囊攣縮及粘連、股四頭肌的纖維化、攣縮及粘連。股骨干骨折處，股四頭肌與之粘連、愈著，瘢痕化，使股四頭肌及其肌腱與股骨之間的滑動(dòng)消失，嚴(yán)重限制膝關(guān)節(jié)的伸曲。髕骨支持帶發(fā)生攣縮，與股骨髁發(fā)生粘連，限制膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)，也是膝關(guān)節(jié)僵直的重要原因。

2 非手術(shù)治療

2.1 電運(yùn)動(dòng)刺激電運(yùn)動(dòng)刺激（electer motor stimulation, ES）的方法：將電極面積為80 cm×10 cm的電極置于股三角與股外側(cè)下1/3處，50 Hz方波調(diào)制2 500 Hz正弦波13/50/ 10×2（刺激13 s，休息50 s，重復(fù)10次，共2組），組間休息3 min，每2 d訓(xùn)練1次，刺激電流強(qiáng)度為個(gè)體能耐受為宜[2]。電運(yùn)動(dòng)刺激訓(xùn)練肌肉具有下列優(yōu)點(diǎn)：⑴訓(xùn)練部位準(zhǔn)確，能有效地強(qiáng)化專項(xiàng)肌群和薄弱肌群；⑵消耗能量少；⑶可在短時(shí)間內(nèi)迅速提高肌肉的力量；⑷肌肉收縮強(qiáng)度和時(shí)間可以控制；⑸緩解大運(yùn)動(dòng)量訓(xùn)練與疲勞產(chǎn)生的不良反應(yīng)。ES訓(xùn)練肌肉，其等長(zhǎng)收縮力量和收縮能力均增加，且會(huì)縮短增加肌力所需的時(shí)間[3]。

2.2 推拿手法松動(dòng)在創(chuàng)傷恢復(fù)期，給予恰當(dāng)正確的手法治療，配合患者主動(dòng)鍛煉，有助于功能的恢復(fù)。手法是以揉、滾等手法為主，使其具有舒筋活血，滑利關(guān)節(jié)作用，并配合動(dòng)法、拔伸法，可以改善關(guān)節(jié)囊和韌帶的痙攣收縮狀態(tài)及緩解肌肉、韌帶痙攣，增大關(guān)節(jié)面間的滑動(dòng)，滑利關(guān)節(jié)，達(dá)到改善關(guān)節(jié)活動(dòng)功能的目的。但手法操作必須均勻柔和，切忌粗暴，以免加重?fù)p傷，形成新的粘連及骨折。

膝關(guān)節(jié)推拿手法松動(dòng)分6個(gè)步驟進(jìn)行。⑴松解膝關(guān)節(jié)周圍軟組織、關(guān)節(jié)囊、肌腱、韌帶粘連：患者仰臥位，術(shù)者用拿法、捏發(fā)、揉發(fā)松解膝關(guān)節(jié)周圍軟組織。⑵髕骨關(guān)節(jié)上下、內(nèi)外側(cè)滑動(dòng)：患者仰臥位，患膝伸直，術(shù)者雙手固定髕骨將它向內(nèi)側(cè)或外側(cè)滑動(dòng)；雙手虎口部重疊固定于髕骨上下端，雙上肢同時(shí)用力將髕骨向上或向下推動(dòng)。⑶長(zhǎng)軸牽引：適用于膝關(guān)節(jié)屈曲僵直患者?；颊哐雠P位，術(shù)者雙手固定患者踝關(guān)節(jié)，沿脛骨長(zhǎng)軸將小腿向足端牽拉。⑷屈伸膝關(guān)節(jié)：患者俯臥位，術(shù)者一手固定股骨遠(yuǎn)端，另一手固定脛骨遠(yuǎn)端，屈伸膝關(guān)節(jié)，逐漸增加力度，使周圍粘連組織有撕裂聲及疼痛。⑸前后滑動(dòng)：患者仰臥位屈髖屈膝，術(shù)者上方手固定大腿遠(yuǎn)端，下方手掌置于脛骨結(jié)節(jié)部將脛骨向前側(cè)推動(dòng)。⑹后前滑動(dòng)：患者仰臥位，患側(cè)下肢屈髖、屈膝，術(shù)者大腿壓住患者足部，雙手固定小腿近端，將脛骨向前推動(dòng)。上述治療每次1 min，共2～3次，手法強(qiáng)度III～I(xiàn)V級(jí)。同時(shí)患者進(jìn)行股四頭肌、股二頭肌肌力訓(xùn)練，每次30 min，每日4～5次。維持在膝關(guān)節(jié)松解活動(dòng)范圍。療效標(biāo)準(zhǔn)：膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)130?～140?，無(wú)肌肉萎縮，4～6個(gè)月恢復(fù)正常工作為優(yōu)；肌肉萎縮不明顯，膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)100?～120?，9～12個(gè)月恢復(fù)正常工作為良；肌肉輕度萎縮，膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)70?～90?，1年以后基本能恢復(fù)正常工作為可；膝關(guān)節(jié)功能無(wú)改善，膝關(guān)節(jié)屈曲70?以下為差。成海平運(yùn)用推拿手法松動(dòng)36例，優(yōu)18例，良13例，可7例。

劉暢[4]對(duì)30例膝關(guān)節(jié)功能障礙患者進(jìn)行了康復(fù)治療并進(jìn)行觀察，經(jīng)過(guò)1～3個(gè)月的治療，結(jié)果按照療效標(biāo)準(zhǔn)，30例病例中優(yōu)12例，良15例，可3例。治愈率為90%。

2.3 中藥熏洗 祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病系骨節(jié)失動(dòng)，氣血瘀滯，經(jīng)脈閉阻，久之肌萎筋縮，骨節(jié)凝滯所致。故治療宜舒筋活絡(luò)，活血化瘀，祛風(fēng)除濕，通利關(guān)節(jié)。伸筋草、桑枝、透骨草、海桐皮、防風(fēng)、川桂枝、細(xì)辛祛風(fēng)除濕，舒筋活絡(luò)，溫經(jīng)止痛；蘇木、紅花、乳香、沒藥，活血化瘀。中藥熏洗熱敷，可以溫陽(yáng)活血、宣陽(yáng)益氣、疏經(jīng)絡(luò)、運(yùn)氣血、滲透筋骨關(guān)節(jié)?？墒咕植拷M織血管擴(kuò)張，改善血液循環(huán)，促進(jìn)新陳代謝，從而增加組織營(yíng)養(yǎng)及代謝過(guò)程,消除膝部腫脹，防治術(shù)后再粘連及疤痕組織形成。患者在中藥熏洗熱敷后，普遍感到患膝明顯松緩舒適，從而也為早期的功能鍛煉創(chuàng)造了有利的條件。

膝關(guān)節(jié)周圍傷口愈合后用中藥熏洗膝關(guān)節(jié)：透骨草250 g，急性子250 g，威靈仙150 g，烏梅250 g，生山楂500 g，伸筋草150 g，防風(fēng)120 g，三棱100 g，骨碎補(bǔ)100 g，紅花100 g，莪術(shù)100 g，赤芍15 g，白芷100 g，白芥子100 g，皂角50 g，麻黃25 g，馬錢子(制)75 g。制成粗末裝袋(每袋100 g)，水浸泡1 h，加熱至沸，于患處先熏后洗，再用藥袋熱敷患處。每次持續(xù)1 h，2次/d。每袋可用2 d。1個(gè)月為1個(gè)療程。黃杰[5]運(yùn)用中藥熏洗21例，單用中藥熏洗5例，效果可。李躍飛[6]對(duì)16例患者中藥熏洗結(jié)合推拿手法松動(dòng)治療，優(yōu)12例，良4例。

2.4 麻醉后手法松解患者采用硬膜外麻醉，取俯臥位，術(shù)者一手固定股骨遠(yuǎn)端，另一手固定脛骨遠(yuǎn)端，屈曲膝關(guān)節(jié)，逐漸增加力度，使周圍粘連組織有撕裂聲。反復(fù)屈伸膝關(guān)節(jié)，使膝關(guān)節(jié)周圍粘連處完全撕裂開，使膝關(guān)節(jié)達(dá)到屈曲130?。用石膏托外固定在130?。3 d后去石膏托外固定，每日1～2次手法推拿松動(dòng)，自動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)練習(xí)。慕春黎等麻醉后手法松解10例，按照療效標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)8例，良2例[7]。

麻醉后手法松解術(shù)操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、可早期進(jìn)行主、被動(dòng)功能鍛煉，適用于膝關(guān)節(jié)僵直早期粘連，但易造成術(shù)中骨折及組織損傷再粘連。

3 手術(shù)治療

3.1 關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療手術(shù)過(guò)程：膝前內(nèi)、外側(cè)標(biāo)準(zhǔn)入路，用鈍穿刺錐或鈍勾對(duì)髁間窩、髕前脂肪墊后方及內(nèi)外側(cè)溝松解、擴(kuò)張，創(chuàng)造關(guān)節(jié)鏡間隙。按照髁間窩→內(nèi)、外側(cè)溝→髕骨內(nèi)、外側(cè)支持帶→髕股關(guān)節(jié)→髕上囊→膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)室→股骨與股四頭肌粘連的順序松解，松解后屈膝角度要求＞120?。術(shù)中推擠髕骨，鏡下辨識(shí)切斷粘連帶，從周圍向中央逐漸松解髕股關(guān)節(jié)；再順股骨髁向下用勾刀松解側(cè)溝、脛股關(guān)節(jié)前方的粘連帶；交替進(jìn)行手法松解，緩慢屈伸膝關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)內(nèi)會(huì)有細(xì)碎撕裂聲；如屈膝困難且髕骨活動(dòng)度差，用鉤刀將外側(cè)支持帶深層的橫行纖維和斜行的淺層纖維一并切斷。關(guān)節(jié)內(nèi)徹底松解后仍不能達(dá)到要求的，取髕骨外上小切口，對(duì)股外側(cè)肌、髂脛束及股中間肌進(jìn)行松解，必要時(shí)將股中間肌部分切斷。

手術(shù)適應(yīng)證：（1）主動(dòng)屈膝＜70?；（2）關(guān)節(jié)內(nèi)骨折后粘連；（3）關(guān)節(jié)周圍創(chuàng)傷或術(shù)后制動(dòng)導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵直；（4）非活動(dòng)性化膿性關(guān)節(jié)炎所致關(guān)節(jié)僵直；（5）膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后僵直不適用鏡下松解；（6）排除嚴(yán)重骨質(zhì)疏松及骨折端不穩(wěn)定者[8]。

國(guó)外不少學(xué)者采用關(guān)節(jié)鏡行膝關(guān)節(jié)粘連松解術(shù)，目前國(guó)內(nèi)一些學(xué)者也認(rèn)為這是一種對(duì)膝關(guān)節(jié)僵直有效安全的治療方法。關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行松解創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛較輕，可進(jìn)行早期功能鍛煉。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)僵直具有皮膚切口小，對(duì)關(guān)節(jié)外組織損傷小、并發(fā)癥小、可重復(fù)進(jìn)行等優(yōu)點(diǎn)。關(guān)節(jié)鏡同時(shí)可以檢查半月板、軟骨和韌帶的損傷情況。對(duì)于粘連較重的膝關(guān)節(jié)，應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下輔助髕外上小切口聯(lián)合松解治療膝關(guān)節(jié)僵直，只切斷股中間肌，不破壞伸膝裝置。操作精細(xì)，松解更徹底，安全有效，術(shù)后并發(fā)癥少。由于保留了皮膚及關(guān)節(jié)囊的完整，可早期進(jìn)行主、被動(dòng)功能鍛煉，避免術(shù)后再粘連，取得較好療效[9]。

李百川[8]運(yùn)用關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療膝關(guān)節(jié)僵直31例，術(shù)前屈膝度為34?（14?～65?），17例有伸膝受限；術(shù)中伸膝0?～5?，屈膝均超過(guò)120?；術(shù)后伸膝0?，屈膝平均113?（95?～135?），較術(shù)前平均增加75?（50?～120?）；按照療效標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)29例，良2例。

孫艷春等[10]關(guān)節(jié)鏡下治療膝關(guān)節(jié)僵直20例，術(shù)前關(guān)節(jié)活動(dòng)度0?～40?。應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下松解膝關(guān)節(jié)，術(shù)后應(yīng)用CPM同時(shí)給與膝關(guān)節(jié)冷療、股四頭肌的等長(zhǎng)收縮練習(xí)、腘繩肌等長(zhǎng)練習(xí)。根據(jù)Judet的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)出院時(shí)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行評(píng)定，屈膝＞100?為優(yōu)，10例，80?～100?為良，7例；50?～80?為可，1例；＜50?為差，2例。2例差的病人術(shù)后個(gè)人原因拒絕康復(fù)治療，屈膝度由術(shù)中的90?減至出院時(shí)的40?，出院后3個(gè)月復(fù)診僅屈膝30?。其余病人隨訪時(shí)間為3個(gè)月～2年，關(guān)節(jié)屈曲度平均提高75?。

王邦軍等[11]經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下松解及術(shù)后康復(fù)活動(dòng)治療膝關(guān)節(jié)僵直20例，術(shù)后隨訪10～20個(gè)月，平均16個(gè)月。膝關(guān)節(jié)屈曲度為90?～130?，平均110?，較術(shù)前平均增加70?。能夠滿足日常生活及一般的體力勞動(dòng)，步態(tài)改善，跛行基本消失，所有患者均存在起始活動(dòng)關(guān)節(jié)僵澀不靈活感，活動(dòng)后減輕，部分患者屈膝活動(dòng)度丟失5?～15?。

蔡春元等[12]手術(shù)及綜合康復(fù)治療膝關(guān)節(jié)僵直26例，術(shù)后應(yīng)用CPM治療，平均隨訪19個(gè)月(8～32個(gè)月)。5例出現(xiàn)5?～15?的伸膝乏力，經(jīng)過(guò)積極的功能康復(fù)，4例恢復(fù)至正常，1例殘留10?的伸膝乏力。根據(jù)Judet療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)23例，良3例。

3.2 手術(shù)松解術(shù)松解術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)僵直的關(guān)鍵。膝正中直切口，應(yīng)充分顯露股中間肌，切除股中間肌的瘢痕粘連部分，切除髕上囊，沿股骨骨膜表面將股間肌的粘連分離，用骨刀在股四頭肌深面沿股骨骨膜表面分離粘連的一部分股四頭肌附著點(diǎn)，直至股骨中段，將粘連完全分開。游離股內(nèi)、外側(cè)肌的遠(yuǎn)側(cè)部分，松解股四頭肌擴(kuò)張部，務(wù)必將股四頭肌和股骨之間的粘連完全松解。要將髕骨兩側(cè)攣縮的支持帶切開，充分松解髕股關(guān)節(jié)間的粘連、膝關(guān)節(jié)內(nèi)的粘連。術(shù)中切除股中間肌時(shí)不必將其全部切除，只需切除粘連瘢痕部分。用手法屈曲膝關(guān)節(jié)到最大限度，再用手指伸入到股間肌與股骨之間，屈曲膝關(guān)節(jié)，用手指探觸股四頭肌腱的緊張帶將其切斷，一側(cè)一部分緊張帶切斷后，再切斷另一側(cè)的另一部分緊張帶。切開膝關(guān)節(jié)兩側(cè)攣縮的支持帶，切除髕股關(guān)節(jié)瘢痕粘連，松解髕骨兩側(cè)支持帶及膝關(guān)節(jié)后方關(guān)節(jié)囊與股骨后髁之間瘢痕粘連。屈曲膝關(guān)節(jié)達(dá)110?～120?。屈曲膝關(guān)節(jié)60?，縫合股四頭肌腱和膝關(guān)節(jié)兩側(cè)支撐帶，再逐層縫合傷口。

手術(shù)松解術(shù)操作復(fù)雜、創(chuàng)傷大、出血多、組織損傷嚴(yán)重、術(shù)后并發(fā)癥多、術(shù)后形成疤痕再粘連，需早期進(jìn)行主、被動(dòng)功能鍛煉，但患者疼痛及痛苦。術(shù)后患者懼怕傷口崩裂或無(wú)法忍受疼痛而不能進(jìn)行早期功能鍛煉，容易再粘連影響療效。

手術(shù)后需配合CPM機(jī)及主動(dòng)功能活動(dòng)鍛煉。隨著關(guān)節(jié)的活動(dòng)，還可促進(jìn)關(guān)節(jié)內(nèi)滑液向關(guān)節(jié)軟骨的浸透和擴(kuò)散，加速滑液的分泌和吸收，改善軟骨細(xì)胞的新陳代謝，利于軟骨組織的再生和功能活動(dòng)。關(guān)節(jié)軟骨由維持功能的基質(zhì)和軟骨細(xì)胞組成，后者是軟骨代謝活動(dòng)的細(xì)胞成分，關(guān)系到軟骨基質(zhì)的合成與破壞的程度。軟骨細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)來(lái)自滑膜，關(guān)節(jié)活動(dòng)可刺激軟骨細(xì)胞增生，利于血液中未分化細(xì)胞向軟骨細(xì)胞轉(zhuǎn)化，修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨。關(guān)節(jié)周圍軟組織也因活動(dòng)消除粘連，改善肢體血循環(huán)代謝，防止產(chǎn)生靜脈栓塞。研究表明，關(guān)節(jié)軟骨受壓部位在第6 d可以出現(xiàn)壞死。肌腱等軟組織修復(fù)術(shù)后制動(dòng)，第3 d就出現(xiàn)粘連。崔林江[13]于術(shù)后第2 d開始CPM訓(xùn)練，2～3次/d，每次2 h，每天被動(dòng)活動(dòng)不少于4～6 h，術(shù)后肢體活動(dòng)度由30?開始，逐漸增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，直到膝關(guān)節(jié)屈曲90?變?yōu)橹鲃?dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)。被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)間6～12 d，平均11 d。隨訪結(jié)果表明屈膝功能均大于90?。由于CPM治療是使肌肉處于無(wú)收縮狀態(tài)下的被動(dòng)活動(dòng)，不會(huì)產(chǎn)生使復(fù)位后的骨折端再次錯(cuò)位的剪應(yīng)力，可以避免骨折端錯(cuò)位或內(nèi)固定物松動(dòng)。

周松杰[14]運(yùn)用手術(shù)松解術(shù)后應(yīng)用CPM機(jī)連續(xù)被動(dòng)活動(dòng)治療膝關(guān)節(jié)僵直21例，出院時(shí)屈膝范圍85?～106?，平均92.5?，較術(shù)前增加59.5?。術(shù)后隨訪1年以上，1例因康復(fù)鍛煉不夠積極。拒絕再次手術(shù),屈膝范圍在80?左右；其余的，屈膝功能達(dá)108～123?，平均111.8?。

曾芳俊等[15]用股四頭肌成形術(shù)結(jié)合持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉，治療膝關(guān)節(jié)僵直31例，根據(jù)Judet的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，屈膝大于100?為優(yōu)，14例；80?～100?為良，13例；50?～80?為可，2例，小于50?為差，2例。平均屈膝角度為98.3?，總優(yōu)良率為93.1%。

李鳳春等[16]采用股四頭肌成形術(shù)治療重度膝關(guān)節(jié)僵直，根據(jù)Judet的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，膝關(guān)節(jié)屈曲角度大于100?者為優(yōu)，80?～100?為良，50?～80?為可，小于50?為差。術(shù)后隨訪12～36個(gè)月，屈膝功能75?～125?，平均105?，較術(shù)前平均進(jìn)步98.5?。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)角度用關(guān)節(jié)角度計(jì)測(cè)量。伸膝功能除4例股四頭肌肌力下降至4級(jí)外，其余皆正常。根據(jù)上述評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)18例，良3例，可2例，優(yōu)良率達(dá)91.3%。6例骨折不連接和2例骨折畸形愈合的病例，均在術(shù)后3～5個(gè)月達(dá)到骨性愈合。無(wú)1例發(fā)生髕骨骨折、髕骨軟骨面損傷、髕韌帶斷裂及術(shù)區(qū)皮膚壞死。無(wú)1例術(shù)后需在麻醉下手法松解重新形成的粘連。其經(jīng)驗(yàn)表明，無(wú)論膝關(guān)節(jié)僵直程度如何，經(jīng)股四頭肌成形與膝關(guān)節(jié)松解治療，膝關(guān)節(jié)皆可屈至75?以上。

劉大鵬等[17]雙膝關(guān)節(jié)僵直松解術(shù)后應(yīng)用CPM聯(lián)合高壓氧的療效，根據(jù)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能分級(jí)，優(yōu)13例，良5例，可2例。平均活動(dòng)度105?。

馬忠秀[18]膝關(guān)節(jié)僵直松解術(shù)后應(yīng)用CPM的療效，出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積液1例，切口滲液1例。無(wú)皮膚壞死、裂開、感染發(fā)生。術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能分級(jí)，優(yōu)13例，良5例，可2例。平均活動(dòng)度105?。

王年芳等[19]采用微創(chuàng)技術(shù)松解治療創(chuàng)傷性伸直型膝關(guān)節(jié)僵直。按照療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，優(yōu)26例，良9例，中1例，優(yōu)良率97.2%。

3.3 小針刀輔以手法松解郭建中等[20]采用中醫(yī)綜合療法治療外傷性膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直43例，用1%利多卡因定點(diǎn)局麻，分別對(duì)股四頭肌腱膜與髕上囊粘連帶、股中間肌與股骨粘連帶、膝關(guān)節(jié)及周圍壓痛點(diǎn)、股直肌攣縮帶、鵝足止點(diǎn)等，根據(jù)情況選點(diǎn)分批松解。針刀手術(shù)后，將患膝置于手術(shù)臺(tái)邊，一助手按住患者大腿，術(shù)者握住患肢踝關(guān)節(jié)上方，輕輕推壓、屈曲膝關(guān)節(jié)5～6次，用力彈壓膝關(guān)節(jié)1次，使膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)達(dá)到針刀松解手術(shù)后的最大限度。7 d 1次。配合中藥內(nèi)服：白芍30 g，當(dāng)歸15 g，川芎10 g，桃仁10 g，紅花10 g，威靈仙10 g，白芥子15 g，制南星10 g，僵蠶10 g，隨癥加減。1 d 1劑，每劑水煎服2次。中藥熏洗：艾葉10 g，防風(fēng)10 g，細(xì)辛10 g，羌活10 g，透骨草10 g，伸筋草10 g。1 d 1劑(針刀手術(shù)后2 d除外)，水煎熏洗患膝，早、晚各1次。自主功能鍛煉：每日早、中、晚各做下蹲運(yùn)動(dòng)100～150次?；顒?dòng)幅度要稍大于患膝的活動(dòng)范圍，做到逐日進(jìn)步。治療結(jié)果43例經(jīng)過(guò)1～4個(gè)療程治療，優(yōu)25例，良15例，一般3例。本組病例治療后，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度與治療前相比，均有70?以上的恢復(fù)，優(yōu)良率

93.02 %。隨訪6個(gè)月～2年，大多數(shù)患者在治療后的基礎(chǔ)上有所改善。

小針刀能導(dǎo)引經(jīng)氣，疏通氣血，滌蕩瘀結(jié)，松解粘連。內(nèi)服中藥中的白芍、當(dāng)歸、川芎補(bǔ)血和血，柔筋補(bǔ)肝；當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花活血化瘀；白芥子、僵蠶、制南星化痰通絡(luò)；僵蠶、威靈仙祛邪通絡(luò)。諸藥相伍，共奏活血化瘀、祛痰通絡(luò)、補(bǔ)血柔筋之功效。

中藥熏洗具有疏松關(guān)節(jié)筋絡(luò)、疏通腠理、流通氣血、活血止痛的作用，對(duì)關(guān)節(jié)強(qiáng)直拘攣，酸痛麻木或損傷兼夾風(fēng)濕者均有卓效。被動(dòng)功能鍛煉，能宣通散結(jié)、松解粘連；主動(dòng)功能鍛煉，能促進(jìn)全身和局部的氣血運(yùn)行，協(xié)調(diào)臟腑功能，使患處氣血灌流充足，病理產(chǎn)物得以及早吸收和排出，皮肉筋骨得以濡養(yǎng)，保證組織修復(fù)。

4 預(yù)防

膝關(guān)節(jié)損傷及術(shù)后造成關(guān)節(jié)內(nèi)積液及積血，傷后24 h應(yīng)行膝關(guān)節(jié)穿刺，抽出積液及積血，如再次積液及積血，需反復(fù)膝關(guān)節(jié)穿刺抽出，減少血腫機(jī)化粘連。

膝關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷外固定，在固定期間要進(jìn)行股四頭肌肉緩慢而有節(jié)奏的收縮運(yùn)動(dòng)，有積血需要膝關(guān)節(jié)穿刺抽出積血，去除外固定后進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸功能練習(xí)。

術(shù)后早期持續(xù)的功能鍛煉十分重要，甚至不亞于手術(shù)成功本身。醫(yī)師不但應(yīng)向病人說(shuō)明其重要性，還要親自示范，具體指導(dǎo)，并定期隨訪，觀察功能恢復(fù)的進(jìn)度。如果僅僅輕描淡寫地囑病人自己鍛煉，很多病人會(huì)因怕痛或無(wú)耐心而未持續(xù)、規(guī)范地鍛煉，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵直的發(fā)生。術(shù)后的功能鍛煉包括：(1)臥床期間，在不負(fù)重條件下進(jìn)行股部肌肉緩慢而有節(jié)奏的收縮運(yùn)動(dòng)。這種鍛煉進(jìn)行得越早越好。(2)如果內(nèi)固定牢固，在患者麻醉蘇醒后即開始功能康復(fù)訓(xùn)練?；颊呷缫蚰[脹、疼痛而不愿活動(dòng)，可在鎮(zhèn)痛泵的輔助下，應(yīng)用CPM機(jī)逐漸行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練，阻止伸膝裝置的粘連。2次/d，每次1 h，每天增加10?左右，爭(zhēng)取術(shù)后7 d被動(dòng)屈膝達(dá)到90?，拆線時(shí)達(dá)到膝關(guān)節(jié)伸屈自如。這種鍛煉方式，既可防止肌肉的萎縮，又可促進(jìn)骨折端血液循環(huán)，加速骨折愈合，為早日下床行走創(chuàng)造條件。(3)術(shù)后定期復(fù)查，根據(jù)骨折愈合情況，逐漸進(jìn)行負(fù)重鍛煉。

5 展望

膝關(guān)節(jié)僵直多由于股骨干骨折及膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，髕骨骨折，膝關(guān)節(jié)周圍韌帶及關(guān)節(jié)囊損傷，造成關(guān)節(jié)內(nèi)積血及肌肉間出血，手術(shù)后及非手術(shù)長(zhǎng)期外固定，造成肌肉萎縮，肌纖維變性，或血腫肌化，造成肌肉粘連，關(guān)節(jié)內(nèi)血腫機(jī)化使關(guān)節(jié)內(nèi)、外的纖維粘連及攣縮。預(yù)防膝關(guān)節(jié)僵直要早期功能練習(xí)，主動(dòng)進(jìn)行股四頭肌肉緩慢而有節(jié)奏的收縮運(yùn)動(dòng)，主動(dòng)或被動(dòng)關(guān)節(jié)伸屈練習(xí)，早期行關(guān)節(jié)內(nèi)穿刺抽積血，防止血腫機(jī)化形成粘連帶，減少肌肉纖維變性粘連，早期拆除外固定。

臨床上膝關(guān)節(jié)僵硬的治療難度大，即使手術(shù)松解粘連徹底，仍會(huì)發(fā)生術(shù)后再粘連，導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)度一定程度的喪失。術(shù)后早期連續(xù)被動(dòng)活動(dòng)，可有效防止關(guān)節(jié)內(nèi)外再粘連。不恰當(dāng)?shù)男g(shù)后訓(xùn)練，容易出現(xiàn)皮膚壞死、裂開、感染等并發(fā)癥，使關(guān)節(jié)僵直的矯正效果不佳，甚至失敗。小針刀輔以手法松解、中藥熏洗、關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療、麻醉后手法松解、推拿手法松動(dòng)、電運(yùn)動(dòng)刺激，在效果上不完全徹底，需要時(shí)間長(zhǎng)。因此，加強(qiáng)術(shù)后治療的效果及減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生十分重要。術(shù)后采用CPM訓(xùn)練，有利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，在增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面具有一定優(yōu)勢(shì)。膝關(guān)節(jié)僵直松解術(shù)后，早期應(yīng)用CPM治療，對(duì)促進(jìn)切口愈合、減輕損傷組織的炎性反應(yīng)、預(yù)防切口及軟組織感染，起到了其他藥物無(wú)法代替的作用。

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（收稿：2010-02-02修回：2010-05-22）

（責(zé)任編輯樸哲）

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天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨傷科(天津300193)