張永剛，李國棟

慢傳輸性便秘治療進(jìn)展

張永剛，李國棟

慢傳輸性便秘；辨證論治；外科手術(shù)

慢傳輸性便秘(slow transit constipation,STC)是由于大腸功能紊亂，傳導(dǎo)失常而導(dǎo)致的排便周期延長和排便困難?，F(xiàn)多以功能性便秘的羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)為參考，慢傳輸性便秘占功能性便秘的45.5%[1]。主要臨床表現(xiàn)是較長時(shí)間的大便次數(shù)減少，無便意，或不自主排便，多數(shù)患者伴有腹脹、納呆等。長期不良的生活習(xí)慣，如起居無規(guī)律、飲食過于精細(xì)、減肥、節(jié)食及缺少運(yùn)動(dòng)等，均可使腸道受刺激不足，排便動(dòng)作缺乏，糞便在腸腔內(nèi)滯留時(shí)間過久而形成本病。此外，家庭遺傳因素或其他類型的便秘，因長期服用助瀉劑，也是造成本病的主要原因。輔助檢查如結(jié)腸傳輸試驗(yàn)，可表現(xiàn)為結(jié)腸傳輸緩慢，而鋇灌腸造影、B超、電子結(jié)腸鏡檢查等均無異常改變。癥狀逐年加重且頑固難治是本病的特點(diǎn)。

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，大便排出困難、排便次數(shù)減少、排便時(shí)間延長是慢傳輸性便秘的中心癥候特征，病在大腸，雖為腑病，但與其他臟腑、氣血津液關(guān)系密切，故治則上應(yīng)從調(diào)理臟腑陰陽入手，分虛實(shí)寒熱而治之。

1 辨證論治

可分虛實(shí)，臨癥施治。中醫(yī)學(xué)對(duì)本病的辨證論治有比較成熟的經(jīng)驗(yàn)，近來無新的進(jìn)展。

2 外治法

2.1 針灸療法體針：目前針灸治療慢性功能性便秘以大腸經(jīng)和胃經(jīng)的特定穴為主，多采用局部取穴，俞募相配，并在此基礎(chǔ)上辨證配穴,調(diào)氣通腑。大腸經(jīng)的常用穴位如大腸募穴天樞、大腸背俞穴大腸俞、大腸經(jīng)之下合穴上巨虛，具有調(diào)理脾胃功能的胃經(jīng)穴位足三里也是常用之穴。針灸治療慢性功能性便秘以毫針刺法為主，雖各具特點(diǎn)，目的都是“氣至病所”，主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：⑴直接刺激病變部位,如芒針深刺天樞、大腸俞，因?yàn)楸忝貙倌c腑受病,病位深在,非長針不能得之[2]；⑵通過針感傳導(dǎo)間接刺激病變部位，針刺感應(yīng)通過一定的方向和距離，達(dá)到患病之處后，常會(huì)受到良好效果，反之療效則差。慢傳輸型便秘以改善結(jié)腸功能為主,取穴主要在臍水平面上下及胃經(jīng)遠(yuǎn)端穴位，部位偏上，可深刺[3]。耳針：祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，耳者，宗脈之所聚也，全身各臟腑器官，在耳部都有其相應(yīng)的反射區(qū)，故耳穴治療能疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血，而且簡(jiǎn)便易行。常取穴位：胃、大腸、小腸、交感、內(nèi)分泌、直腸、皮質(zhì)下，以上穴位可貼壓或埋針。

2.2 按摩通過推拿按摩，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)外來刺激信息的敏感度，提高胃腸蠕動(dòng)功能，加強(qiáng)排便感覺和排便反射。可分為腹部按摩、穴位按摩、足部按摩等[4]。

2.3 中藥灌腸法采用中藥蘆薈湯，益氣潤腸湯等高位保留灌腸，減少對(duì)胃的刺激，藥物通過腸黏膜直接吸收，改善癥狀。

2.4 穴位敷貼療法芫花、大戟、甘遂各等分，大棗適量,研末用蜂蜜調(diào)成膏,貼于神闕、雙側(cè)天樞、雙側(cè)大腸俞，通過穴位吸收，作用于腸道，刺激腸道蠕動(dòng)，從而達(dá)到通便的目的。針對(duì)不同癥候可選用不同藥物，如實(shí)熱秘可選大黃、芒硝、甘遂末；寒實(shí)秘者，選用附子、烏頭、丁香等。

2.5 穴位埋線治療將不同型號(hào)的羊腸線，根據(jù)需要有選擇地埋入穴位，通過羊腸線對(duì)穴位的持續(xù)弱刺激作用(相當(dāng)于持續(xù)留針)，達(dá)到治療疾病的目的。依靠刺激穴位引發(fā)經(jīng)絡(luò)的調(diào)節(jié)作用，從而改變?nèi)梭w內(nèi)分泌及體內(nèi)的神經(jīng)體液平衡，是一個(gè)有效的治療STC的方法。

3 一般療法

應(yīng)采取合理的飲食習(xí)慣，增加膳食纖維及水分的攝入量。另外,尚需保持健康心理狀態(tài)，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，同時(shí)進(jìn)行適當(dāng)有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)。

4 藥物治療

經(jīng)高纖維素飲食、訓(xùn)練，排便習(xí)慣仍無效者，或頑固性便秘者，可考慮給予藥物治療。

4.1 瀉劑首選滲透性瀉藥，通過對(duì)腸道的刺激，達(dá)到通便作用。聚乙二醇和乳果糖列為A類證據(jù)[5-7]，其他藥物的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)尚不充分。在服用此類通便藥時(shí),應(yīng)注意增加飲水量，使其達(dá)到最佳的療效，減少不良反應(yīng)。其他還包括容積性瀉藥如甲基纖維素、瓊脂等，刺激性瀉藥如番瀉葉、蓖麻油、雙酷酚汀等，糞便軟化劑液體石蠟、乳果糖等。

4.2 促動(dòng)力藥物西沙比利選擇性促乙酰膽堿釋放，從而加速胃腸蠕動(dòng),使糞便易排出。文獻(xiàn)報(bào)道其治療便秘的有效率約50%～95%[8]，但少數(shù)患者服藥后可發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速伴QT間期延長。莫沙比利、普卡比利為新型促動(dòng)力藥，是強(qiáng)效選擇性5-HT4受體激動(dòng)劑，通過興奮胃腸道膽堿能中間神經(jīng)元及肌間神經(jīng)叢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的5-HT4受體，使神經(jīng)末梢乙酰膽堿釋放增加及腸肌神經(jīng)對(duì)膽堿能刺激活性增高，從而促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng),同時(shí)還增加肛管括約肌的正性促動(dòng)力效應(yīng)和促肛管自發(fā)性松弛。莫沙比利雖有與西沙比利相似的苯甲酰胺類結(jié)構(gòu)，但沒有與之相似的導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)型室速的電生理特性。促腸動(dòng)力劑替加色羅為5-HT4受體部分激動(dòng)劑，降低腸道內(nèi)臟敏感性，可促進(jìn)腸道分泌[9]。兩項(xiàng)大型多中心臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)，替加色羅治療3個(gè)月與對(duì)照組相比，可明顯增加排便次數(shù),緩解便秘癥狀[10-11]，但近期因其心臟不良反應(yīng),已不應(yīng)用于臨床。

4.3 微生態(tài)制劑微生態(tài)制劑通過腸道繁殖并產(chǎn)生大量乳酸和醋酸而促進(jìn)腸蠕動(dòng)。近年來，臨床研究發(fā)現(xiàn)，金雙歧片治療STC，1周后總有效率為94%[12]。此外，麗珠腸樂、米雅-BM、雙歧三聯(lián)活菌等，亦能緩解便秘癥狀，有效降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率，但其療效均有待進(jìn)一步臨床觀察驗(yàn)證。

此外，神經(jīng)營養(yǎng)因子3（NT3）可調(diào)節(jié)神經(jīng)肌肉突觸的傳遞和感覺神經(jīng)元的成熟。新近一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)顯示[13]，NT3可增加排便次數(shù)，緩解便秘癥狀,為可選擇藥物。其他促動(dòng)力藥如秋水仙堿、米索前列醇因不良反應(yīng)限制了臨床應(yīng)用。2009年上半年已經(jīng)由美國FDA批準(zhǔn)上市的氯離子通道激活劑魯比前列酮(lubip rostone,商品名Amitiza)，是一種選擇性氯通道激活劑，開放腸道上皮表面的氯離子2通道,增加液體分泌到腸腔內(nèi)，氯陰離子主動(dòng)分泌到腸腔，而鈉和水被動(dòng)彌散入腸腔，因而促進(jìn)通便,緩解便秘癥狀。臨床試驗(yàn)已表明[14]，可使多數(shù)患者在用藥24 h內(nèi)產(chǎn)生自發(fā)性排便,癥狀持續(xù)改善。

5 生物反饋療法

該療法借助聲音和圖像反饋刺激大腦，訓(xùn)練患者正確控制肛門外括約肌舒縮，從而阻止便秘發(fā)生。具有無痛苦、無創(chuàng)傷性、無藥物不良反應(yīng)的特點(diǎn)。生物反饋治療不僅是一種物理治療方法，且有一定的心理治療作用，其癥狀的改善與心理狀態(tài)水平相關(guān)聯(lián)。

生物反饋治療對(duì)60%的無出口性便秘的結(jié)腸慢傳輸性便秘有效[15]。也有研究表明[16]，生物反饋對(duì)70%的慢性特發(fā)性功能性便秘有效，而與便秘類型無關(guān)。生物反饋治療STC遠(yuǎn)期效果尚不確定，其作用機(jī)制也不十分明確。鑒于相當(dāng)部分STC合并盆底功能異常，生物反饋治療和盆底肌訓(xùn)練有助于糾正盆底功能異常。

6 骶神經(jīng)刺激

骶神經(jīng)刺激（sacral nerve stimulation,SNS）最初發(fā)展是在泌尿功能障礙的治療領(lǐng)域，隨后結(jié)果顯示，骶神經(jīng)刺激對(duì)膀胱激惹和尿潴留是安全有效的。后來發(fā)現(xiàn)，接受骶神經(jīng)刺激治療泌尿功能障礙的患者有腸道功能的變化。實(shí)驗(yàn)性的研究表明，急性刺激可引起肛門外括約肌和盆底功能急性改變。綜合這些發(fā)現(xiàn)和先前治療骶核損傷病人的證據(jù)，Matzel在1995年率先進(jìn)行骶神經(jīng)植入治療腸道功能失調(diào)。

Kenefick等[17]近來描述了在最優(yōu)化非手術(shù)治療無效的頑固性便秘患者中，經(jīng)SNS治療，其癥狀取得了明顯的改善。Ganio等[18]描述了慢性便秘患者接受骶神經(jīng)刺激治療的短期評(píng)價(jià)，發(fā)生直腸排空困難的情況有所下降。

從治療大便失禁患者的經(jīng)驗(yàn)和近來對(duì)這些研究的觀察，表明直腸壁和盆底的傳入神經(jīng)纖維對(duì)盆底功能失調(diào)有積極的作用。在近來PET研究中，觀察到在肛門周圍和直腸周圍區(qū)域有連續(xù)的自發(fā)活動(dòng)，來自這一區(qū)域的傳入神經(jīng)纖維能到達(dá)S2的脊髓地區(qū)發(fā)出的骶神經(jīng)細(xì)胞核[19]。不過，仍然不是十分清楚來自盆底的信號(hào)僅通過脊髓傳遞還是更高的皮質(zhì)區(qū)域。Sheldon and coworkers的觀察強(qiáng)調(diào)了這種假設(shè)。他們發(fā)現(xiàn)[20]，在對(duì)SNS具有更高興奮性的區(qū)域，似乎是由皮質(zhì)電映射決定的。接受頑固性耐受性便秘SNS治療的患者中，作者也發(fā)現(xiàn)，在脈沖發(fā)射器植入1年后拔出發(fā)射器，癥狀有迅速的復(fù)發(fā)。一旦刺激移除，臨床效果就丟失了，便秘癥狀又回到基礎(chǔ)水平。

現(xiàn)在SNS不能推薦給所有有頑固性便秘的患者，根據(jù)刺激試驗(yàn)反應(yīng)挑選患者可能是一種選擇。盡管這些觀察，安慰劑的作用不能排除。只要在長期的隨訪期間和SNS對(duì)盆底失調(diào)作用進(jìn)行更多的研究，就有可能對(duì)這種新型治療有一個(gè)確切的定義。

7 手術(shù)治療

外科手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，進(jìn)行仔細(xì)術(shù)前評(píng)估，預(yù)測(cè)手術(shù)療效。對(duì)于慢傳輸型便秘患者，通常多采用左半結(jié)腸或全結(jié)腸切除加回腸直腸吻合術(shù)。

由于導(dǎo)致結(jié)腸傳輸遲緩的發(fā)病機(jī)制不明，結(jié)腸切除術(shù)只針對(duì)傳輸遲緩的結(jié)腸，實(shí)際上是對(duì)癥治療，并未從根本上糾正病因，也不是慢傳輸性便秘治療的終極手段，不能解決其他胃腸道的動(dòng)力障礙和神經(jīng)性病變。另外，衡量治療效果的標(biāo)準(zhǔn)是治療后患者癥狀的改善情況，而不是某一項(xiàng)功能檢查是否恢復(fù)正常，故采用有創(chuàng)性治療，尤其是結(jié)腸切除術(shù)等不可逆性方法，應(yīng)非常慎重。結(jié)腸切除術(shù)的適應(yīng)證包括：⑴便秘癥狀嚴(yán)重,便次＜2次/周，無便意，腹脹，需靠瀉劑維持排便。⑵除外全身或腸道器質(zhì)性疾病、藥物等導(dǎo)致的繼發(fā)性便秘。⑶結(jié)腸傳輸試驗(yàn)等證實(shí)有全結(jié)腸或節(jié)段性結(jié)腸慢傳輸，結(jié)腸測(cè)壓證實(shí)有結(jié)腸無力，鋇灌腸證實(shí)有結(jié)腸冗長并與傳輸延遲一致。⑷病史5年以上，經(jīng)非手術(shù)治療1年以上無效。⑸無精神性疾病。合并出口梗阻的慢傳輸便秘者,單純行全結(jié)腸切除，約有60%的病人便秘癥狀將復(fù)發(fā)。術(shù)前應(yīng)明確是否合并出口梗阻，如果合并直腸內(nèi)脫垂、盆底疝、子宮后傾和直腸前突等，爭(zhēng)取同時(shí)手術(shù)修復(fù)，否則術(shù)后出口梗阻癥狀難以改善。如果合并恥骨直腸肌反常收縮、盆底痙攣綜合征等情況，應(yīng)行生物反饋治療。合并上消化道功能異常，則結(jié)腸切除術(shù)后效果不佳[21]。但作為嚴(yán)重便秘的對(duì)癥治療手段的結(jié)腸切除術(shù)，仍然可增加這部分病人的排便次數(shù)，應(yīng)向患者說明術(shù)后腹脹、腹痛等癥狀可持續(xù)存在。

盡管采用結(jié)腸切除治療慢傳輸性便秘已有100年歷史，但由于其病因、病理機(jī)制不完全清除，是全或次全切除、是否保留回盲瓣等各家觀點(diǎn)不同，均缺乏有力的前瞻性、對(duì)照、隨機(jī)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。結(jié)腸部分切除術(shù)適用于節(jié)段性結(jié)腸傳輸延遲、節(jié)段性結(jié)腸冗長和特發(fā)性節(jié)段性巨結(jié)腸者，切除病變腸段,如乙狀結(jié)腸切除或左半結(jié)腸切除等，有助于減少術(shù)后腹瀉和肛門失禁的發(fā)生。多數(shù)報(bào)道遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率達(dá)50%以上，應(yīng)慎用。結(jié)腸次全切除術(shù)療效與全結(jié)腸切除術(shù)療效相近，由于保留了更多的結(jié)腸或/和回盲瓣，術(shù)后腹瀉程度較輕，回腸乙狀結(jié)腸吻合可提出切口外進(jìn)行，操作容易；盲腸直腸吻合操作較復(fù)雜，需將升結(jié)腸經(jīng)小腸系膜轉(zhuǎn)至左側(cè)與直腸吻合。Sarli等[22]報(bào)道開放和腹腔鏡輔助的次全切除結(jié)腸后逆蠕動(dòng)盲直腸吻合術(shù)，認(rèn)為有助于改善控便能力,避免肛門失禁。結(jié)腸全切除術(shù)是慢傳輸型便秘的經(jīng)典手術(shù)，可開放或腹腔鏡下完成，長期有效率約90%，但術(shù)后腹瀉發(fā)生率較高。由于結(jié)腸慢傳輸性便秘并不構(gòu)成對(duì)病人的生命威脅，病人求助于手術(shù)是希望獲得更高的生活質(zhì)量。腹腔鏡全結(jié)腸切除術(shù)是治療結(jié)腸慢傳輸性便秘治療安全、有效的方法，可減少粘連性腸梗阻和切口并發(fā)癥的發(fā)生，具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、住院短、恢復(fù)快和腹部外觀好等優(yōu)點(diǎn)。結(jié)直腸全切除、回腸儲(chǔ)袋肛管吻合術(shù)需切除全部結(jié)直腸，回腸J型儲(chǔ)袋肛管吻合。由于切除了直腸,術(shù)后可能出現(xiàn)盆腔自主神經(jīng)叢功能障礙，包括尿潴留和性功能障礙,故僅限于全結(jié)腸切除回直腸吻合不滿意或手術(shù)失敗者，不能作為便秘的常規(guī)治療手段?；啬c腹壁造口術(shù)有報(bào)道用于治療伴全小腸運(yùn)動(dòng)遲緩者，但術(shù)后生活質(zhì)量明顯下降,病人很難接受,應(yīng)慎行。

結(jié)腸全切或次全切除雖然增加了排便次數(shù)，但遠(yuǎn)期也存在3個(gè)方面的問題：⑴粘連性腸梗阻,發(fā)生率為17%，總的再手術(shù)率為12%。⑵腹瀉。⑶肛門失禁，結(jié)腸全切除術(shù)治療結(jié)腸慢傳輸便秘，保留結(jié)腸過多，便秘可能會(huì)復(fù)發(fā)；保留過少則控便能力下降，可出現(xiàn)肛門失禁。21%有大便失禁。在手術(shù)前應(yīng)充分考慮，對(duì)老年等肛門括約肌功能薄弱的病人慎行結(jié)腸全切除術(shù)。

8 結(jié)語

綜上所述，慢傳輸性便秘病因復(fù)雜，治療手段多樣，但療效不盡如人意，藥物治療往往會(huì)造成患者對(duì)藥物的依賴性，手術(shù)治療要嚴(yán)格把握手術(shù)指征，避免術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生以及癥狀無改善等。目前骶神經(jīng)刺激治療大腸功能性疾病是國際研究熱點(diǎn)，隨著研究的深入，對(duì)其作用機(jī)制的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，可逐漸成為一線治療方案。祖國醫(yī)學(xué)針灸治療慢傳輸性便秘，由于其有效性和安全性均較好，已逐漸受到重視和研究。針灸在以神經(jīng)電生理學(xué)說為理論核心的現(xiàn)代模式下，可與骶神經(jīng)刺激相結(jié)合，在治療慢傳輸性便秘方面，發(fā)揮更大的作用。

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（收稿：2009-12-10修回：2010-05-16）

（責(zé)任編輯司呈泉）

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A

1007-6948(2010)04-0507-04

10.3969∕j.issn.1007-6948.2010.04.048

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