韓洪秋，劉剛

綜述

直腸癌術(shù)前分期的臨床意義

韓洪秋，劉剛

直腸癌，術(shù)前，分期

直腸癌術(shù)前準(zhǔn)確分期是選擇正確治療方案的重要依據(jù)，可以降低局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移，提高5年生存率。在制定治療方案前必須準(zhǔn)確評估原發(fā)腫瘤是否可以R0切除？淋巴結(jié)和其他臟器是否有轉(zhuǎn)移？轉(zhuǎn)移癌與原發(fā)癌是否可同期切除？是否需要新輔助放化療？療效如何？術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移是否可以再手術(shù)？這些問題的解決都依賴于術(shù)前多種檢查方法的綜合使用，取長補短。

1 直腸癌術(shù)前TNM分期

國際抗癌聯(lián)盟(international union against cancer,UICC)和美國抗癌聯(lián)合會(american joint committee on cancer, AJCC)推薦的第6版直腸癌TNM分期具有3點優(yōu)勢：首先專家根據(jù)最新的研究數(shù)據(jù)歸納總結(jié)不斷更新；其次有完備的使用說明和規(guī)則解釋，確保全球使用的一致性；第三可被多學(xué)科采用。在直腸癌術(shù)前分期中，解剖影像學(xué)檢查對T分期的準(zhǔn)確率最高；功能影像學(xué)檢查，對N和M分期的準(zhǔn)確率較高[1-2]。

1.1 T分期

1.1.1 直腸指檢臨床分期（clinic staging system，CS）直腸指檢方便易行，可確定直腸中低位腫瘤距肛緣距離、占腸周徑范圍及大體分型；只能粗略地評估腫瘤浸潤腸壁的深度，不能評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。其準(zhǔn)確性取決于醫(yī)生的經(jīng)驗,是半客觀指標(biāo)，有經(jīng)驗的結(jié)直腸外科醫(yī)生準(zhǔn)確率達67%～83%，而普外科醫(yī)生僅為44%～78%[3]。

1.1.2 內(nèi)窺鏡檢查較準(zhǔn)確測定腫瘤距肛緣距離、占腸周徑范圍及大體分型。乙狀結(jié)腸鏡檢查測定腫瘤距肛緣距離更準(zhǔn)確，是中下段直腸癌擬行保肛手術(shù)前必做的檢查。內(nèi)窺鏡檢查還可直視下取活檢，確定組織學(xué)分級。早期癌和微小癌在普通內(nèi)鏡下只表現(xiàn)為黏膜粗糙，但色素內(nèi)鏡和高倍內(nèi)鏡可以及早檢出。

1.1.3 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查正常直腸壁分5層，由內(nèi)向外依次為黏膜層、黏膜肌層、黏膜下層、固有肌層及漿膜層或脂肪。（1）直腸內(nèi)窺鏡超聲（endorectal ultrasonography, ERUS）,ERUS是解剖影像學(xué)檢查，能清晰顯示正常直腸壁的五環(huán)回聲。黏膜層、黏膜下層及漿膜層或脂肪呈高回聲環(huán)；黏膜肌層和固有肌層呈低回聲環(huán)。腫瘤為低回聲影像，其浸潤深度不同使腸壁不同的正常界面消失，層面斷裂。因為腫瘤周圍組織常有炎性反應(yīng)，也呈高回聲影像，造成T分期過度；由于探頭分辨率較低，使腫瘤微浸潤難以探測到，造成T分期不足。其T分期準(zhǔn)確率、特異性和敏感性分別為87%-95%、90%和88%，與病理診斷符合率為90%[4-5]。（2）計算機斷層掃描（computed tomography，CT）,CT不能顯示直腸壁的5層結(jié)構(gòu)，僅能診斷腸壁是否增厚、狹窄和占位。腸壁厚度大于6 mm被認為異常，缺乏特異性和準(zhǔn)確性。CT適用于進展期直腸癌的術(shù)前分期，對直腸壁外侵犯程度的診斷更準(zhǔn)確[6]。Balthezar報道CT對早期和進展期直腸癌術(shù)前分期的準(zhǔn)確率分別為17%和81%，相差很大。（3）磁共振（magnetic resonance imaging，MRI），在MRI檢查中腫瘤與脂肪對比較強，因此顯示直腸周圍侵犯情況比CT更清晰；增加了腫瘤局部矢狀和冠狀面圖像，彌補了CT單一橫切面圖像的不足。MRI包括體外和直腸腔內(nèi)兩種線圈掃描方式，直腸腔內(nèi)線圈能清晰地顯示腸壁各層結(jié)構(gòu)，提高了T分期的準(zhǔn)確性，其準(zhǔn)確率為66%～91%[7]。直腸癌直接侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均始于系膜內(nèi)，沿臟層筋膜外面游離可以完整切除腫瘤及其局部播散途徑，此筋膜即為TME的側(cè)切緣；另外約25%的直腸癌可以出現(xiàn)成纖維反應(yīng)形成條索。單純TME手術(shù)后局部復(fù)發(fā)率低于10%，只有腫瘤局限在直腸系膜內(nèi)TME才能降低術(shù)后復(fù)發(fā)，但當(dāng)腫癌侵犯壁層筋膜或周圍器官時，TME失去意義。側(cè)切緣和纖維條索是否有腫瘤組織侵犯是直腸癌術(shù)前T分期的難點，術(shù)前準(zhǔn)確評估才能選擇正確術(shù)式，避免因切除范圍不足而導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)。高分辨MRI能提供更高清晰度和更大對比度的圖像信息，可清晰地顯示整個直腸系膜、臟層和壁層筋膜的結(jié)構(gòu)及鄰近組織受累情況，在評估纖維條索和側(cè)切緣是否受腫瘤侵犯無疑是最佳檢查方法，可以直接測量腫瘤、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及癌結(jié)節(jié)與它們的距離，判斷是否可以R0切除。文獻報告MRI預(yù)測的準(zhǔn)確率、靈敏度和特異度分別為93%～97%、50%～67%和95%～100%[8-11]。

1.2 N分期直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是遠處轉(zhuǎn)移的報警器，也增加了局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險。直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判定一直是術(shù)前分期的難點。盡管高分辨設(shè)備能檢出直徑2～3 mm的小淋巴結(jié)，但對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷仍依賴形態(tài)學(xué)改變，難與反應(yīng)性增生鑒別。

ERUS診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率為62%～83%，通過淋巴結(jié)的大小、形態(tài)及內(nèi)部回聲來判斷是否轉(zhuǎn)移，但檢查視野不足是最大缺陷。CT無法顯示淋巴結(jié)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，僅靠大小和外形改變判斷有無轉(zhuǎn)移；直腸癌存在直徑＜5 mm的小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而CT診斷標(biāo)準(zhǔn)為直徑＞8～10 mm，因此可能出現(xiàn)漏診，診斷的準(zhǔn)確率為22%～73%。高分辨率MRI對脂肪和病變具有良好的對比度，當(dāng)淋巴結(jié)在形態(tài)上發(fā)生改變時能較準(zhǔn)確地預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，例如周邊出現(xiàn)小突起、邊界模糊和淋巴結(jié)內(nèi)部信號不均等表現(xiàn)都有助于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷，其準(zhǔn)確率為39%～95%。在評估直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時不提倡單純以淋巴結(jié)大小作為評價標(biāo)準(zhǔn)[12]。單一的解剖影像檢查對N分期的準(zhǔn)確率受到限制，會影響直腸癌術(shù)前分期的準(zhǔn)確性，誤導(dǎo)手術(shù)方案的正確選擇，從而降低了直腸癌術(shù)前分期對手術(shù)決策的指導(dǎo)意義。聯(lián)合與轉(zhuǎn)移相關(guān)的生物學(xué)指標(biāo)共同判斷淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移，可顯著提高對N分期的準(zhǔn)確率。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后會出現(xiàn)組織結(jié)構(gòu)和功能改變，出現(xiàn)了功能影像學(xué)檢查。隨著MRI技術(shù)的提高，彌散加權(quán)成像被成功應(yīng)用于盆腔，通過水分子擴散的改變來早期發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；USPIO作為一種網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的特異性造影劑，正常情況下可以被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)中存在的巨噬細胞吞噬，而USPIO能縮短T2弛豫時間從而降低梯度回波信號強度，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)由腫瘤組織替代，使其對USPIO攝取不足，因而信號強度降低不足，進而能夠分辨出轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，被認為是一種很有前景的檢查方法。PET-CT靈敏度高，可區(qū)分良惡性，能發(fā)現(xiàn)早期微小病變和淋巴結(jié)內(nèi)的微小轉(zhuǎn)移灶，也有助于明確全身淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

1.3 M分期

1.3.1 肝轉(zhuǎn)移⑴腹部超聲是診斷肝轉(zhuǎn)移最常用的方法，與操作者經(jīng)驗有關(guān)，診斷直徑小于1 cm的病變準(zhǔn)確率較低。增強超聲是功能影像學(xué)檢查，以超聲造影劑微泡為示蹤劑，研究肝內(nèi)血液動力學(xué)改變。在解剖影像學(xué)未能發(fā)現(xiàn)腫瘤之前，肝內(nèi)血流動力學(xué)已出現(xiàn)動靜脈瘺，造影劑微泡可通過動靜脈瘺提前進入靜脈，使動靜脈渡越時間縮短，可以早期發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移。⑵腹部CT對小病灶較腹部超聲準(zhǔn)確[13]，敏感度為70%～85%；應(yīng)用CT動脈門靜脈造影(CTAP)或多排螺旋CT可提高診斷敏感度為8l%～93%[14]；對可疑腫塊區(qū)域行3～5 mm薄層快速掃描，可明顯提高準(zhǔn)確率。⑶腹部MRI直腸癌肝轉(zhuǎn)移在T2加權(quán)相上表現(xiàn)為中高信號，在T1加權(quán)相為低信號，近期有研究采用USPIO增強的MRI提高了組織對比度，從而進一步提高了腫瘤的檢出率。轉(zhuǎn)移瘤內(nèi)Kupffer細胞減少，USPIO強化后信號強度降低，而正常肝臟無變化，是直腸癌肝轉(zhuǎn)移較準(zhǔn)確的檢查方法之一。

1.3.2 其他主要臟器轉(zhuǎn)移的診斷CT和MRI可診斷肺轉(zhuǎn)移和子宮及附件轉(zhuǎn)移；ECT可診斷骨轉(zhuǎn)移。

1.3.3 其他檢查方法（1）診斷性腹腔鏡聯(lián)合腹腔鏡超聲(1aparoscopy and laparoscopic ultrasonography，LLUS)是診斷腹腔內(nèi)種植轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移較準(zhǔn)確的方法[15]。（2）PET-CT可同時診斷全身多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，準(zhǔn)確完成N和M分期，對擬行轉(zhuǎn)移灶切除的患者極為重要。PET-CT對肝和肺轉(zhuǎn)移診斷的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性分別為100%、99%及99%和100%、92%及93%。對中低位直腸癌擬行保肛手術(shù)，術(shù)前也可評價肛門括約肌是否受侵犯。在術(shù)后隨訪過程中，CEA升高，但常規(guī)影像檢查不能發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，此時行PET-CT常可發(fā)現(xiàn)微小癌灶，能及早再次手術(shù)。

就目前的各種檢查方法而言，ERUS和PET-CT聯(lián)合可以準(zhǔn)確完成直腸癌術(shù)前TNM分期，并可確定腫瘤距肛緣距離、占腸周徑范圍及大體分型，同時完成病理活檢診斷。這種聯(lián)合檢查方法獲得的信息全面準(zhǔn)確且創(chuàng)傷小，但費用較高。

2 直腸癌術(shù)前分期的臨床價值

2.1 0期（原位癌）局限在黏膜層的息肉惡變或原位癌可行完整息肉或黏膜切除。直徑小于3 cm，距肛緣5 cm以下，可經(jīng)肛門切除；5 cm以上，可行內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection,EMR）,避免開腹手術(shù)，這種方法分塊切除，增加腫瘤細胞殘留和復(fù)發(fā)的幾率，術(shù)后必須每6個月復(fù)查1次腸鏡。

2.2 Ⅰ期（早期癌）可行局部切除。直徑小于3 cm，距肛緣5 cm以下，可經(jīng)肛門切除；位于后壁或前壁經(jīng)骶尾部或會陰部切除更適宜；5 cm以上，可行開腹腸壁局部切除手術(shù)，但隨著消化內(nèi)鏡和腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）和經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)（transanal endoscopic microsurgery，TEM）可替代開腹手術(shù)。局切后標(biāo)本應(yīng)完整送病理檢查，如果切緣陽性、浸潤深度超過黏膜層或淋巴管和血管有微轉(zhuǎn)移灶，理論上應(yīng)追加根治性手術(shù)。對于高齡合并多種內(nèi)科疾病，權(quán)衡局部切除的獲益性大于根治性手術(shù)，可以不再追加治療，酌情化療或放療，密切隨訪。即使局切后病理檢查沒有復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的高危因素，術(shù)后兩年內(nèi)每六個月也應(yīng)復(fù)查一次，包括腸鏡、胸片、腹部B超和CEA，因為早期直腸癌局部切術(shù)后仍有5%～10%的復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率。

2.3II期和Ⅲ期(進展期癌)手術(shù)為首選治療方案，R0切除是最佳目標(biāo)，兼顧保留肛門功能，提高術(shù)后生活質(zhì)量。原發(fā)腫瘤能根治性切除的應(yīng)盡早手術(shù)，否則應(yīng)行新輔助化療或放療，使腫瘤T分期降級，達到根治性切除的目的[16]。能切除的中下段直腸癌手術(shù)分為保肛和不保肛，保肛手術(shù)包括直腸前切除術(shù)(Dixon手術(shù))、低位前切除術(shù)、超低位前切除術(shù)和極限低位前切除術(shù)（保留部分外括約肌手術(shù)），還有脫出切除術(shù)（Bacon手術(shù)），后3種術(shù)式術(shù)后早期肛門功能欠佳，受到爭議，但多數(shù)患者術(shù)后平均6個月可以恢復(fù)正常排便和控便功能。不保肛手術(shù)包括腹會陰聯(lián)合直腸切除術(shù)和Hartmann手術(shù)。腫瘤距肛緣的距離是中下段直腸癌選擇根治性保肛手術(shù)的最重要依據(jù)，同時考慮腫瘤占腸周徑范圍、病理及生物學(xué)特性、浸潤深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。腫瘤下緣距肛緣的距離不能低于5 cm，保證下切緣距腫瘤下極有3.0 cm正常腸管；腫瘤術(shù)前病理診斷為低分化腺癌或粘液腺癌，潰瘍型或浸潤性生長，占腸腔2/3，uT3或uT4伴直腸周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，堅決不能保肛[17]。Ⅲ期直腸癌患者術(shù)前行肝動脈聯(lián)合區(qū)域動脈灌注化療（prophylactic hepatic and regional arterial infusion chemotherapy,PHRAIC）可預(yù)防術(shù)后肝轉(zhuǎn)移，降低轉(zhuǎn)移風(fēng)險。

2.4 Ⅳ期（轉(zhuǎn)移癌）

2.4.1 肝轉(zhuǎn)移手術(shù)適應(yīng)證同時性肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率為15%～20%，異時性發(fā)生率為12.8%[18]，其中I、II、III期術(shù)后5年累計肝轉(zhuǎn)移率分別為3.7%、13.3%和30.4%[19]。手術(shù)是可能治愈直腸癌肝轉(zhuǎn)移的最佳方法，術(shù)后5年生存率達25%～35%，中位生存期為28～46個月。肝轉(zhuǎn)移手術(shù)切除適應(yīng)證：（1）直腸癌原發(fā)灶可R0切除；（2）肝轉(zhuǎn)移灶可R0切除，肝臟殘留容積≥50%，且有足夠的功能；（3）沒有肝臟外不可切除的轉(zhuǎn)移灶，重要臟器功能可以耐受手術(shù)。隨著技術(shù)的進步，肝轉(zhuǎn)移灶的大小、數(shù)目、部位及分布已不是決定是否可以手術(shù)的因素[20]，（1）只要R0切除，切緣不必≥1.0 mm,也不必追求解剖性肝段切除;（2）轉(zhuǎn)移灶＜10個就可以手術(shù)；（3）肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶局限于肝十二指腸韌帶內(nèi)和胰腺后方可以同時切除；(4)肝轉(zhuǎn)移同時伴有其他臟器轉(zhuǎn)移，總轉(zhuǎn)移灶≤3個，可一期或分期切除轉(zhuǎn)移灶；（5）既往有其他臟器轉(zhuǎn)移灶切除史，再發(fā)現(xiàn)可切除的肝轉(zhuǎn)移灶，可以再次手術(shù)。

2.4.2 肝轉(zhuǎn)移手術(shù)時機直腸癌可切除的同時性肝轉(zhuǎn)移是一期手術(shù)還是分期，存在爭議[21]。一期手術(shù)患者年齡應(yīng)＜70歲；兩切口同步切除并非不允許，應(yīng)謹慎選擇；評價肝轉(zhuǎn)移灶是否可以R0切除。分期手術(shù)應(yīng)在直腸癌根治術(shù)后4～6周行肝轉(zhuǎn)移灶切除，若行新輔助化療可延至3個月內(nèi)進行。

2.4.3 肝轉(zhuǎn)移輔助化療直腸癌肝轉(zhuǎn)移新輔助化療對于可切除的病灶可提高療效；對于不可切除的病灶有可能轉(zhuǎn)化為可切除的，此時應(yīng)選擇一期或分期手術(shù)治療；對于不能轉(zhuǎn)化為可切除的病灶，則只能切除原發(fā)病灶，術(shù)后繼續(xù)對肝轉(zhuǎn)移進行綜合治療，緩解癥狀，延長生存期。新輔助化療一般建議行2～3個周期，首選FOLFOX方案，聯(lián)合靶向藥物治療可以使不可切除的肝轉(zhuǎn)移患者獲得更多的手術(shù)機會，并延長生存時間[22]。

綜上所述，直腸癌術(shù)前分期具有重要的臨床價值，準(zhǔn)確的分期可以指導(dǎo)醫(yī)生選擇正確的治療策略，制定合理的治療方案。能夠手術(shù)的應(yīng)及時手術(shù)；需要新輔助化療和放療的通過術(shù)前分期評價療效；術(shù)后規(guī)范隨訪，及時發(fā)現(xiàn)微小復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，爭取再次手術(shù)機會。降低直腸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率，提高5年生存率是醫(yī)生追求的最高目標(biāo)；對喪失了手術(shù)機會的患者綜合治療可以延長帶瘤生存期，是對患者和家屬的最大安慰。

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（收稿：2009-12-10修回：2010-02-20）

（責(zé)任編輯吳菲）

R735.3+7

A

1007-6948(2010)04-0504-04

10.3969∕j.issn.1007-6948.2010.04.047

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院普外研究所結(jié)直腸外科（天津300052）

韓洪秋，E-mail:hanhongqiu08080808@yahoo.com.cn