沈鴻飛，全仁夫，黃忠名，孫觀榮，李俊華

鎖定鋼板治療嚴(yán)重肱骨近端骨折62例

沈鴻飛，全仁夫，黃忠名，孫觀榮，李俊華

目的：探討肱骨近端鎖定鋼板治療嚴(yán)重肱骨近端骨折的臨床效果。方法：應(yīng)用肱骨近端鎖定鋼板手術(shù)治療Neer 3、4型肱骨近端骨折62例，術(shù)后隨訪24～60個(gè)月，平均36個(gè)月。結(jié)果：1例發(fā)生肱骨頭壞死，依照Constant評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)良率94%。結(jié)論：應(yīng)用肱骨近端鎖定鋼板治療嚴(yán)重肱骨近端骨折效果良好。

肱骨骨折；鎖定接骨板；手術(shù)方法

肱骨近端骨折是臨床常見骨折之一，其發(fā)生率約占全身骨折的5%[1]。對于無移位或移位不甚明顯的肱骨近端骨折，外固定治療效果確定[2]。但對于嚴(yán)重移位的不穩(wěn)定肱骨近端骨折的治療，仍存在較大爭議。手術(shù)治療的目的是恢復(fù)骨折對位對線，同時(shí)爭取早日恢復(fù)功能。我院自2003年5月—2007年7月共采用肱骨近端鎖定鋼板(locking proximal humerus plate,LPHP)治療Neer 3、4型肱骨近端骨折62例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組62例，男39例，女23例；年齡35～75歲，平均58.2歲。車禍傷28例，摔傷34例。按Neer分型，三部分骨折41例，四部分骨折21例。傷后到手術(shù)時(shí)間3～7 d，平均5 d。均攝肩關(guān)節(jié)前后位和腋位片，并做CT平掃、三維重建，明確骨折類型。

2 手術(shù)方法

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，仰臥位，患肩墊高。取三角肌胸大肌間隙入路，顯露頭靜脈并保護(hù)好，沿肌間隙進(jìn)入，顯露肱骨近端及骨折斷端，找到肱二頭肌長頭腱，明確肱骨大、小結(jié)節(jié)，以利于更好復(fù)位。C型臂X線機(jī)透視下利用撬撥法等間接復(fù)位技術(shù)復(fù)位骨折斷端，克氏針臨時(shí)固定或鋼絲固定。選取合適長度的鎖定鋼板，置于肱骨大結(jié)節(jié)下5 mm、結(jié)節(jié)間溝后方約5～10 mm處。用克氏針經(jīng)過鋼板固定孔臨時(shí)固定，使用配套導(dǎo)向裝置將3～5枚鎖定螺釘置入肱骨頭。同法完成肱骨干鎖定螺釘?shù)闹萌?。C型臂X線機(jī)明確骨折復(fù)位程度及鋼板位置、螺釘長度等情況，修復(fù)關(guān)節(jié)囊和肩袖。術(shù)后患肢屈肘90?，三角巾懸吊固定于胸前位。術(shù)后1周進(jìn)行患肢被動(dòng)前屈、外旋等活動(dòng)鍛煉。

3 治療結(jié)果

關(guān)節(jié)功能采用Constant評分標(biāo)準(zhǔn)[3]進(jìn)行評定，總分100分，其中主觀指標(biāo)中疼痛15分，日?；顒?dòng)能力20分；客觀指標(biāo)中肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍40分，肌力25分?？偡?0分以上為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，70分以下為差。本組62例均獲隨訪，隨訪時(shí)間24～60個(gè)月，平均36個(gè)月。無感染，無內(nèi)固定松動(dòng)斷裂等，1例發(fā)生肱骨頭壞死。依照上述評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)42例，良16例，可3例，差1例，優(yōu)良率94%。

4 討論

肱骨近端骨折的發(fā)病率近年來呈逐年遞增趨勢，其中超過70%的患者年齡超過60歲，且大部分為骨質(zhì)疏松性骨折[4]。目前有很多可供選擇的手術(shù)方法及器材，包括經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定、髓內(nèi)針、T型/三葉草型鋼板、加壓鋼板等，但也有很多相關(guān)并發(fā)癥，包括內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂，骨折不愈合或畸形愈合，感染，肱骨頭壞死等。肩關(guān)節(jié)置換術(shù)曾被推薦用于老年骨質(zhì)疏松的三部分骨折和嚴(yán)重移位的四部分骨折，但療效亦不確切[5]。近年來，LPHP作為治療肱骨近端骨折的新技術(shù)，已經(jīng)大量應(yīng)用于臨床。本組病例最長隨訪時(shí)間達(dá)到60個(gè)月，平均隨訪時(shí)間達(dá)36個(gè)月，優(yōu)良率高達(dá)94%，僅有1例發(fā)生肱骨頭缺血性壞死，說明應(yīng)用鎖定鋼板治療Neer 3、4型嚴(yán)重肱骨近端骨折能夠獲得滿意的遠(yuǎn)期療效。

治療嚴(yán)重肱骨近端骨折，特別是老年骨質(zhì)疏松性骨折時(shí)，LPHP與傳統(tǒng)鋼板相比有明顯的優(yōu)勢：⑴鎖定鋼板無需緊貼骨面，甚至不用剝離骨膜，最大程度保存了骨的血運(yùn)，對骨折愈合影響較小。⑵LPHP體積較小，厚度較薄，且能很好地貼合于肱骨大結(jié)節(jié)下方，能夠減少患者術(shù)后疼痛和不適感。⑶相對于普通螺釘，鎖定螺釘應(yīng)用于肱骨頭部能夠提供很好的抗成角和抗旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，允許早期功能鍛煉，這對于骨質(zhì)疏松性骨折來說尤其重要。⑷LPHP遠(yuǎn)端部分釘孔能夠根據(jù)骨折類型及術(shù)中復(fù)位情況選擇使用鎖定螺釘或普通螺釘。

另外，還有很多其他因素影響著使用鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的成敗[6]，如術(shù)前準(zhǔn)備的充分，老年病人內(nèi)科疾病的治療與控制，術(shù)中軟組織保護(hù)和恰當(dāng)?shù)膹?fù)位方法，手術(shù)時(shí)間的控制，術(shù)后病人的管理等，都是非常重要的。我們認(rèn)為，手術(shù)中有一些必須注意的步驟和技巧：⑴在三部分骨折中，一般都存在大結(jié)節(jié)的撕脫骨折，而小結(jié)節(jié)位置尚可。由于肩胛下肌的牽拉，肱骨頭向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，需要先糾正肱骨頭內(nèi)旋，撬撥法復(fù)位肱骨頭與大結(jié)節(jié)撕脫骨折。然后用克氏針先行臨時(shí)固定肱骨頭與大結(jié)節(jié)骨折，也可使用鋼絲固定，再復(fù)位肱骨干與肱骨頭骨折。鎖定鋼板固定。如斷端有缺損，需取自體松質(zhì)骨填塞植骨。手術(shù)中常難以解剖復(fù)位肱骨干與肱骨頭骨折，可先將鎖定鋼板置于肱骨頭正確位置，鎖定螺釘先行固定，再復(fù)位并固定肱骨干與肱骨頭骨折，借鋼板的橋接作用使復(fù)位易于操作。⑵在四部分骨折中，肱骨頭一般沒有旋轉(zhuǎn)畸形，而是向遠(yuǎn)端移位，并且合并有大、小結(jié)節(jié)的嚴(yán)重移位。復(fù)位的關(guān)鍵是用撬撥法將肱骨頭向近端撬撥復(fù)位。同樣也需要取自體松質(zhì)骨填塞斷端缺損處，以避免大、小結(jié)節(jié)復(fù)位后的再次塌陷。⑶對于Neer 3、4型粉碎性肱骨近端骨折，斷端植骨尤其重要，這不僅能夠避免術(shù)后應(yīng)力集中導(dǎo)致鋼板斷裂，而且通過植骨恢復(fù)斷端內(nèi)側(cè)壁完整性，也能夠防止骨折再移位、內(nèi)翻畸形及肩峰下撞擊等并發(fā)癥。⑷鎖定螺釘并無加壓作用，必要時(shí)應(yīng)選用1～2枚加壓螺釘以利于骨折斷端的復(fù)位。

[1]Helmy N,Hintermann B.New trends in the treatment of proximal humerus fractures[J].Clin Orthop Relat Res,2006,442（7）:100.

[2]Gaebler C,McQueen MM,Court-Brown CM.Minimally displaced proximal humeral fractures:epidemiology and outcome in 507 cases [J].Acta Orthop Scand,2003,74（5）:580.

[3]Constant CR,Murley AH.A clinical method of functional assess?ment of the shoulder[J].Clin Orthop Relat Res,1987,214（5）:160.

[4]Palvanen M,Kannus P,Niemi S,et al.Update in the epidemiology of proximal humeral fractures[J].Clin Orthop Relat Res,2006, 442（7）:87.

[5]Wijgman AJ,Roolker W,Tw Patt,et al.Open reduction and inter?nal f i xation of three and four-part fractures of the proximal part of the humerus[J].J Bone Joint Surg Am,2002,84-A（11）:1919.

[6]Badman BL,Mighell M.Fixed-angle locked plating of two-, three-,and four-part proximal humerus fractures[J].J AAOS, 2008,16（5）:294.

（收稿：2010-01-20修回：2010-03-26）

（責(zé)任編輯韓慧）

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10.3969∕j.issn.1007-6948.2010.04.036

浙江省杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院骨科（杭州311201）