王建東，楊文增，李夢旭，魏若晶，馬濤，李昱，張偉

高齡高危巨大前列腺增生癥的腔內(nèi)治療

王建東，楊文增，李夢旭2，魏若晶2，馬濤2，李昱2，張偉2

目的探討應(yīng)用經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療高齡高危巨大良性前列腺增生癥的臨床療效及安全性。方法：在積極進行個體化圍手術(shù)期處理的基礎(chǔ)上，采用經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療高齡高危巨大患者43例，觀察平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)并發(fā)癥，記錄并計算手術(shù)前后國際前列腺癥狀評分(IPSS)、生活質(zhì)量評分(QOL)、剩余尿量及尿流率改變等指標(biāo)的差異。結(jié)果：43例均安全渡過圍手術(shù)期，平均手術(shù)時間94.8 min，術(shù)中出血量105.4 mL，IPSS及QOL評分由術(shù)前平均31.8及5.1分別下降至10.4及1.7，最大尿流率由術(shù)前4.7 mL∕s增加至術(shù)后14.9 mL∕s，殘余尿量由術(shù)前172.0 mL下降至術(shù)后44.6 mL，手術(shù)前后比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論:應(yīng)用經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療高齡高危巨大良性前列腺增生癥,療效確切，手術(shù)安全。

巨大前列腺增生癥；經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)；高齡；高危；圍手術(shù)期

良性前列腺增生癥（benign prostatic hyperplasia，BPH)是老年男性常見病，對于高齡的巨大BPH合并心、腦、肺等重要臟器一種或多種疾病的患者，實施手術(shù)治療的風(fēng)險大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，效果差，如何安全有效地采用理想微創(chuàng)手術(shù)方法處理高齡高危巨大BPH是泌尿外科醫(yī)師所面臨的難題。自2005年3月—2010年3月，我院行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of prostate，TURP)治療高齡高危巨大BPH 43例，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組43例，年齡81～93歲，平均84.6歲。均有中重度下尿路增生癥狀。經(jīng)直腸B超檢查，按“G一三徑線乘積×π/6”公式計算，前列腺重量為123～225 g，平均154 g。合并高血壓病19例，冠心病9例，心肌梗死冠脈支架植入術(shù)后2例，慢性支氣管炎并肺氣腫8例，腦梗死后遺癥3例，腎功能不全2例，糖尿病10例。其中，合并2種以上疾病者5例。直腸指診均為前列腺增生Ⅲ度。殘余尿量60～340 mL，平均172.0 mL。最大尿流率0～8.5 mL/s，平均4.7 mL/s。國際前列腺癥狀評分(IPSS)平均31.8，生活質(zhì)量評分(QOL)平均5.1。血清PSA＞4 ng/mL者16例，直腸指診可疑結(jié)節(jié)者2例，行經(jīng)直腸B超引導(dǎo)下穿刺活檢排除前列腺癌。排除神經(jīng)性膀胱和膀胱收縮力差者。

2 治療方法

完善內(nèi)科治療，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，待病情穩(wěn)定達到手術(shù)要求后再行手術(shù)治療。硬膜外腔麻醉，截石位。采用WOLF電切鏡，用5%甘露醇連續(xù)灌注，經(jīng)尿道直視下置入電切鏡。先觀察前列腺、尿道和精阜的關(guān)系，了解尿道前列腺段的梗阻情況，再觀察膀胱內(nèi)情況。對1例并發(fā)膀胱結(jié)石患者先行氣壓彈道碎石，待前列腺切除后一并用Ellik沖洗器吸出。先于5、7點鐘處切標(biāo)志溝達包膜，迅速切除中葉，再向兩側(cè)將雙側(cè)葉切除，使前列腺段尿道形成一個完整、光滑的近似橢圓形通道。將電切鏡放在精阜遠端觀察，視野不受遮擋，通道呈橢圓形即表示通道已形成，但一定要在膀胱空虛或半充盈狀態(tài)時觀察，用Ellik沖洗器吸出膀胱內(nèi)殘存組織。徹底止血，放三腔雙囊尿管，切下的前列腺組織常規(guī)送病理檢查。

術(shù)后常規(guī)抗生素預(yù)防感染，視情況生理鹽水持續(xù)沖洗膀胱1～3 d，導(dǎo)尿管放置5～7 d。

3 結(jié)果

手術(shù)時間75～125 min，平均94.8 min。術(shù)中出血量90～240 mL，平均105.4 mL。IPSS及QOL評分由術(shù)前平均31.8及5.1分別下降至10.4及1.7，最大尿流率由術(shù)前4.7 mL/s增加至術(shù)后14.9 mL/s，殘余尿量由術(shù)前172.0 mL下降至術(shù)后44.6 mL，手術(shù)前后比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后平均住院時間6 d。術(shù)后出現(xiàn)肺部感染1例，經(jīng)抗炎、祛痰霧化吸入等對癥治療后痊愈。拔出尿管后均自行排尿通常，術(shù)后隨訪3～6個月，療效滿意，無尿失禁、排尿困難及再手術(shù)等并發(fā)癥。術(shù)后均無嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生，無心、腦、肺、腎等系統(tǒng)疾病的加重。

4 討論

既往大于80 mL的巨大BPH被認為是TURP的相對禁忌癥，常行開放前列腺摘除術(shù)[1]。而對于高齡高危巨大BPH患者，行開放手術(shù)的風(fēng)險明顯增高，手術(shù)并發(fā)癥多，術(shù)后恢復(fù)時間長。對于此類患者，通常行膀胱造瘺術(shù)或長期留置導(dǎo)尿管。然而造瘺管或尿管的長期留置，易發(fā)生尿路感染、出血、膀胱結(jié)石等各種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了患者生活質(zhì)量[2]。本組高齡高危巨大BPH患者，經(jīng)應(yīng)用TURP治療，取得了良好效果，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少。

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，一些新的治療手段如綠激光等逐步用于治療BPH，相對于TURP綠激光，具有良好的汽化切割止血效果。并隨著綠激光的平均功率增加，組織汽化加快，使術(shù)中出血少，視野清晰[3]，但綠激光組織切割速度較電切慢，處理巨大前列腺增生時，手術(shù)時間較長，增加了手術(shù)風(fēng)險。尤其本組患者高齡且均合并內(nèi)科疾患，耐受力差，長時間手術(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率更高。同時綠激光設(shè)備昂貴，增加了醫(yī)院及患者的負擔(dān)，不利于基層醫(yī)院的普及。

TURP作為治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)，仍是我國治療BPH的主要手段[4]。但采用TURP治療高齡高危巨大BPH患者，需有經(jīng)驗醫(yī)師采取合理的手術(shù)技巧來完成。本組46例手術(shù)均獲得成功，術(shù)后療效確切。我們體會：⑴高齡BPH患者，全身合并癥多，手術(shù)耐受性差，術(shù)中風(fēng)險大，術(shù)后恢復(fù)能力差，容易繼發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥[5]。所以，術(shù)前應(yīng)有效嚴(yán)格控制血壓，控制血糖，控制感染，改善心肺功能，充分作好術(shù)前準(zhǔn)備，同麻醉醫(yī)師一起作好手術(shù)風(fēng)險和麻醉危險評估，同時要高度重視個體化的術(shù)后處理。對高血壓患者術(shù)前應(yīng)用降壓藥物將血壓控制在150/90 mmHg以下，并穩(wěn)定3 d以上，再行手術(shù)治療。對于心電圖異?；蚣韧行呐K病史患者，術(shù)前常規(guī)應(yīng)用營養(yǎng)心肌藥物治療7 d，以提高心臟供血能力。心肌梗死患者抗凝藥物治療6個月以上，病情穩(wěn)定后再手術(shù)。竇緩患者，術(shù)前安裝臨時性人工心臟起博器。慢性支氣管炎、肺氣腫等患者，術(shù)前應(yīng)用抗生素、支氣管擴張劑及祛痰等藥物，最大通氣指數(shù)大于50后手術(shù)。尿潴留引起腎功能不全者，留置尿管或先行膀胱穿刺造瘺術(shù)，待腎功能改善后手術(shù)。糖尿病患者應(yīng)用口服降糖藥或皮下注射胰島素，控制空腹血糖小于8.3 mmol/L，并穩(wěn)定3 d以上。腦出血或腦梗死患者，病情穩(wěn)定后再考慮手術(shù)。尿路感染患者，應(yīng)用抗生素治療，感染控制后再行手術(shù)。積極完善的術(shù)前準(zhǔn)備，個體化的治療流程，改善全身情況、控制其他疾病、提高手術(shù)耐受性，是確保手術(shù)安全順利的前提。⑵根據(jù)前列腺血供的特點，術(shù)中首先于血管豐富5及7點鐘處分別切出標(biāo)志溝達包膜，并確切止血，既解決了前列腺的供應(yīng)血管，減少了切除其他部位時的出血，節(jié)省了止血時間，同時標(biāo)志溝的形成，又有利于電切液的循環(huán)，術(shù)野清晰，電切的同時電切液即通過標(biāo)志溝將切除的前列腺組織沖入膀胱，減少了清理已切除的前列腺組織的時間，加快了手術(shù)進度，縮短了手術(shù)時間，減少了術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生幾率。然后迅速處理中葉及塌陷部分，此時前列腺段尿道即形成了一個近似橢圓形通道，如患者此時生命征出現(xiàn)異常，不能耐受手術(shù)，此時即可停手術(shù)，術(shù)后拔除尿管，患者即可自行排尿。如無異常，則可繼續(xù)處理雙側(cè)葉。因此，在處理高齡高危巨大BPH時，首先能否熟練地于5及7點鐘切出標(biāo)志溝，即成為了手術(shù)成功的關(guān)鍵。⑶對于高齡高危巨大BPH患者，受身體條件的限制，手術(shù)不以切凈前列腺組織為目的，而以術(shù)后短期內(nèi)拔出尿管后患者自行排尿通常為目標(biāo)。據(jù)報道，切除10 g腺體與15～25 g腺體的兩組患者，術(shù)后IPSS改變與術(shù)前比較無統(tǒng)計學(xué)意義[6]，因此，應(yīng)在患者能耐受的前提下，切除膀胱出口梗阻增生的部位，以切出通道為主，創(chuàng)面力求平整，以避免術(shù)后殘留的片狀前列腺組織形成活瓣，阻擋排尿。⑷術(shù)中術(shù)后維持患者生命征的平穩(wěn)，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化，及時有效地采取應(yīng)對措施，預(yù)防膀胱痙攣。術(shù)后保持大便通暢，避免術(shù)后尿道活動性出血。

綜上所述，在做好各項準(zhǔn)備工作的前提下，采用TURP治療高齡高危巨大BPH患者，療效確切，并發(fā)癥少，證實TURP仍是治療高齡高危BPH的有效手段，但要重視圍手術(shù)期處理。充分的術(shù)前準(zhǔn)備、周密的術(shù)中監(jiān)護、扎實的手術(shù)技術(shù)以及積極穩(wěn)妥的術(shù)后處理，是高齡高危BPH患者實施TURP術(shù)成功的保證。

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（收稿：2010-03-06修回：2010-06-20）

（責(zé)任編輯張亞強）

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1007-6948(2010)04-0483-03

10.3969∕j.issn.1007-6948.2010.04.034

1.河北大學(xué)醫(yī)學(xué)部2007級在職碩士研究生（保定071000）

2.河北大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科（保定071000）