葛建國 (河南鄢陵縣人民醫(yī)院 461200)

4.5 腎病綜合征（NS）

[處方 1]

潑尼松 20mg 每天3次 口服

適應(yīng)證：NS。

分析：糖皮質(zhì)激素（簡(jiǎn)稱激素）是治療免疫性腎臟疾病的主要藥物，通過抑制炎癥反應(yīng)、抑制免疫反應(yīng)、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌、影響腎小球基底膜通透性等綜合作用而發(fā)揮其利尿、消除尿蛋白的療效。嚴(yán)格地說，要根據(jù)腎活檢確定其病理類型后，再使用激素，特別是成人患者。小兒腎病綜合征，微小病變者中80%是使用激素的指征，而成人則隨年齡的增加而減少，至中年只占20%左右，因而對(duì)激素療效不佳的病例也隨年齡的增長而相應(yīng)的增加。基于用激素時(shí)療效/不良反應(yīng)的考慮，故年齡愈大，愈應(yīng)根據(jù)腎活檢來確定是否使用激素。有以下情況一般不使用激素：活動(dòng)性消化性潰瘍、肝硬化和門靜脈高壓引起的消化道大出血、新近接受胃腸吻合術(shù)者。嚴(yán)重感染（病毒、細(xì)菌、真菌感染和活動(dòng)性結(jié)核等）、嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松、嚴(yán)重糖尿病、嚴(yán)重高血壓、精神病、青光眼和病毒性肝炎等，使用激素過程中應(yīng)密切隨訪，及時(shí)防治不良反應(yīng)。

目前，臨床上激素首選潑尼松，因?yàn)槠湮呛霞に胤置诘臅円构?jié)律性，長期服用不良反應(yīng)少;但潑尼松必須通過肝臟代謝，在患者肝功能受損時(shí)應(yīng)避免使用該藥。長效類的地塞米松抗炎作用比潑尼松強(qiáng)，但其對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺系統(tǒng)的抑制作用強(qiáng)。潑尼松龍、甲潑尼龍為藥物的活性形式，無需肝臟代謝，在有肝臟疾病病人中使用時(shí)，一方面不會(huì)增加肝臟負(fù)擔(dān)，另一方面也不會(huì)因肝臟代謝減少而影響藥物的作用。應(yīng)用激素時(shí)，應(yīng)遵循“三要”的給藥原則：①起始足量。常用藥物為潑尼松每天1mg/kg，口服8周，必要時(shí)可延長至12周。②緩慢減藥。足量治療后每2～3周減原用量的10%，當(dāng)減至每天20mg左右時(shí)癥狀易反復(fù)，應(yīng)更加緩慢減量。③長期維持。最后以最小有效劑量(每天10mg)再維持半年左右。激素可采用全日量頓服或在維持用藥期間兩日量隔日1次頓服，對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺系統(tǒng)的抑制較輕，不良反應(yīng)較少。水腫嚴(yán)重、有肝功能損害或潑尼松療效不佳時(shí)，可更換為等劑量的甲潑尼龍口服或靜脈滴注。在用藥中，病情確因其加重，如血壓明顯增加，血肌酐持續(xù)增高，或出現(xiàn)某些嚴(yán)重并發(fā)癥，如胃大出血、精神病、股骨頭無菌性壞死等，應(yīng)立即停用激素。

[處方2]

潑尼松 20mg 每天3次 口服

0.9 %氯化鈉注射液 20ml

環(huán)磷酰胺 200mg 靜脈注射 隔日1次

5%葡萄糖注射液 250ml

紅花注射液 20ml 靜脈滴注 每天1次

適應(yīng)證：NS激素抵抗型。

分析：環(huán)磷酰胺是國內(nèi)外最常用的細(xì)胞毒藥物，在體內(nèi)被肝細(xì)胞微粒體羥化，產(chǎn)生有烷化作用的代謝產(chǎn)物而具有較強(qiáng)的免疫抑制作用。環(huán)磷酰胺與激素作用于免疫細(xì)胞發(fā)育的不同階段，環(huán)磷酰胺作用于免疫系統(tǒng)的定向干細(xì)胞，阻抑細(xì)胞分化、增殖，從而影響效應(yīng)細(xì)胞，故作用緩慢持久。而激素可直接影響效應(yīng)細(xì)胞，效應(yīng)快但不持久。兩藥聯(lián)合應(yīng)用，作用協(xié)同、互補(bǔ)，可獲得較好的近期及遠(yuǎn)期效果。聯(lián)合用藥可減少激素用量，縮短療程。環(huán)磷酰胺免疫抑制作用具有明顯的時(shí)間和劑量依賴，故環(huán)磷酰胺治療的劑量和用藥間隔是治療成功的重要因素。應(yīng)用劑量為每日每公斤體重2mg，分1～2次口服；或200mg，隔日靜脈注射。累積劑量達(dá)6～8g后停藥。主要不良反應(yīng)為骨髓抑制及中毒性肝損害，并可出現(xiàn)性腺抑制(尤其是男性)、脫發(fā)、胃腸道反應(yīng)及出血性膀胱炎。孕婦禁用。用藥期間須定期檢查血常規(guī)、肝功能、腎功能。

潑尼松、環(huán)磷酰胺聯(lián)合紅花注射液治療NS激素抵抗型有協(xié)同作用，能提高療效，縮短療程，減少復(fù)發(fā)。

[處方3]

雷公藤總苷 20mg 每天3次 口服

潑尼松 20mg 每天3次 口服

適應(yīng)證：NS激素依賴型。

分析：國內(nèi)研究顯示，雷公藤總苷具有抗炎、抗自由基、抗氧化、抑制免疫、抑制腎小球系膜細(xì)胞增生作用，保護(hù)和維持腎小球基膜電荷屏障的完整性，能改善腎小球?yàn)V過膜通透性，因而可減輕NS患者腎臟病理改變，減輕蛋白尿。雷公藤對(duì)NS的治療作用與激素有相似之處，但不存在激素常見的副作用。該藥增減、撤藥、停藥比較方便，不像激素那樣需要移行過程，也不出現(xiàn)激素的反跳及停藥綜合征，故對(duì)于某些對(duì)激素依賴、抵抗及禁忌的患者可以選擇，對(duì)于復(fù)發(fā)病例也可有較好療效。

雷公藤總苷常規(guī)劑量為每天1mg/kg，分3次口服，療程3個(gè)月。但近年來的臨床觀察表明，增大劑量可明顯提高療效，而副作用并未明顯增加，故也可根據(jù)病情采用雙倍劑量。用法為起始劑量每天2mg/kg，分3次口服，4周后改為每天1.5mg/kg，8周后改為每天1mg/kg維持。療程一般為3個(gè)月，但也可根據(jù)病情適當(dāng)延長，延長療程可能會(huì)減少復(fù)發(fā)，但也有可能加重副反應(yīng)。要根據(jù)病情，權(quán)衡利弊。雷公藤的毒副作用有胃腸道反應(yīng)、肝腎功能損害、月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)、性腺抑制、白細(xì)胞下降、皮疹、心悸及心電圖異常等。孕婦、哺乳期婦女、嚴(yán)重心血管病、肝、腎、造血系統(tǒng)病變和功能障礙者禁用。兒童、未婚女性和希望生育的青年男女應(yīng)慎用。使用時(shí)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握劑量和療程。保肝藥物合并使用可減少肝功能損傷的發(fā)生率。應(yīng)用此藥過程中，嚴(yán)密觀察上述可能出現(xiàn)的毒副作用，一旦發(fā)現(xiàn)及時(shí)停藥，停藥后多數(shù)能自行恢復(fù)。即使沒有明顯反應(yīng)出現(xiàn)，也應(yīng)定期檢查血常規(guī)、肝腎功能等。

雷公藤總苷聯(lián)合潑尼松治療NS依賴型有協(xié)同作用，不但提高療效，而且可以降低復(fù)發(fā)率，同時(shí)減少激素用量。

[處方 4]

環(huán)孢素 100mg 每天2次 口服

適應(yīng)證：難治性NS。

分析：環(huán)孢素能選擇性抑制T輔助細(xì)胞及T細(xì)胞毒效應(yīng)細(xì)胞，已作為二線藥物用于治療激素及細(xì)胞毒藥物無效的難治性NS。常用量為每日3～5mg/kg，分兩次空腹口服，服藥期間需監(jiān)測(cè)并維持其血濃度谷值為100～200ng/ml。服藥2～3個(gè)月后緩慢減量，療程半年至1年。環(huán)孢素用量宜個(gè)體化，主要是根據(jù)治療反應(yīng)及機(jī)體的耐受性進(jìn)行調(diào)整，主要是血清肌酐水平。如血清肌酐在治療后升高達(dá)基礎(chǔ)值的30%，即使在正常范圍，也應(yīng)減少25%～50%的劑量。減藥后，如1個(gè)月內(nèi)血清肌酐值仍未下降基礎(chǔ)值的30%，則宜停藥。不良反應(yīng)有肝、腎毒性，并可致高血壓、高尿酸血癥、多毛及牙齦增生等。

[處方 5]

依那普利 10mg 每天1次 口服

適應(yīng)證：NS高血壓。

分析：依那普利除可有效控制高血壓外，還可通過降低腎小球內(nèi)壓和直接影響腎小球基底膜對(duì)大分子的通透性，有不依賴于降低血壓而減少尿蛋白的作用，故可用于治療NS高血壓。

[處方 6]

坎地沙坦酯 8mg 每天1次 口服

適應(yīng)證：NS高血壓，且應(yīng)用處方5出現(xiàn)持續(xù)性干咳者。

分析：血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥有與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥(ACEI)相似的腎保護(hù)作用和減少尿蛋白作用，但不引起持續(xù)性干咳。

[處方 7]

氫氯噻嗪 25mg 每天1次 口服

螺內(nèi)酯 20mg 每天1次 口服

適應(yīng)證：NS輕度水腫。

分析：氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯有協(xié)同利尿作用，可用于治療NS輕度水腫患者。

[處方 8]

螺內(nèi)酯 20mg 每天2次 口服

呋塞米 20mg 每天1次 口服

適應(yīng)證：NS中、重度水腫。

分析：對(duì)NS患者利尿治療的原則是不宜過快、過猛，以免造成有效血容量不足、加重血液高黏傾向，誘發(fā)血栓、栓塞并發(fā)癥。呋塞米、螺內(nèi)酯有協(xié)同利尿作用，可用于治療NS中、重度水腫。

[處方 9]

右旋糖酐40 500ml 靜脈滴注 隔日1次

呋塞米 40mg 靜脈注射 隔日1次

適應(yīng)證：NS中、重度水腫，且應(yīng)用處方8療效不佳者。

分析：右旋糖酐40通過一過性提高血漿膠體滲透壓，可使組織中水分回吸收入血。右旋糖酐40又經(jīng)過腎小球?yàn)V過，造成腎小管內(nèi)液的高滲狀態(tài)，減少水、鈉的重吸收而利尿。對(duì)少尿（<400ml/天）的患者慎用。

[處方 10]

低分子肝素鈣 5000U 皮下注射 每天1次 4周

雙嘧達(dá)莫 100mg 每天3次 口服

適應(yīng)證：NS血漿白蛋白低于20g/L者。

分析：NS由于大量尿蛋白從尿中丟失，血漿白蛋白下降，血漿膠體滲透壓降低，血液中的水分進(jìn)入組織間隙，血容量減少，再加上利尿藥與激素的應(yīng)用，血液濃縮；某些抗凝因子、纖溶酶原分子量小，也能從尿液中丟失，而凝血因子分子量大，不易從尿中丟失，引起機(jī)體凝血、抗凝、纖溶系統(tǒng)失衡。NS患者脂代謝異常，出現(xiàn)高脂血癥，血液黏稠度增高，加重高凝狀態(tài)。NS常伴有高凝狀態(tài)、血栓形成，血栓可加重腎小球損傷，加速腎功能的損害，影響NS的預(yù)后，因此NS的抗凝治療日益受到重視。一般認(rèn)為，當(dāng)血漿白蛋白低于20g/L時(shí)，提示存在高凝狀態(tài)，即應(yīng)開始預(yù)防性抗凝治療。低分子肝素鈣能每天安全用1～2次而無需實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，對(duì)血小板功能的抑制作用較小，其出血的不良反應(yīng)小。低分子肝素能降低血液黏稠度，改善NS高凝狀態(tài)，具有抑制系膜細(xì)胞增生、減少免疫復(fù)合物在腎小球基底膜的沉積、改善腎小球基底膜的電荷屏障作用，從而減少尿蛋白。低分子肝素抗凝，雙嘧達(dá)莫抑制血小板聚集，兩者合用有協(xié)同作用，可輔助治療NS高凝狀態(tài)。