紀(jì)明章

內(nèi)鏡診療術(shù)后急性胰腺炎的危險因素和預(yù)防

紀(jì)明章

目的：探討ERCP術(shù)后胰腺炎的危險因素及預(yù)防對策。方法：對ERCP檢查后56例急性胰腺炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：56例中相關(guān)的主要因素有年齡、多次胰管顯影、插管困難重復(fù)多次和乳頭括約肌切開及預(yù)切開等。結(jié)論：ERCP術(shù)后發(fā)生急性胰腺炎與患者自身因素及操作技術(shù)有關(guān)，提高操作技術(shù)、術(shù)后鼻膽管引流及藥物能有效預(yù)防其發(fā)生。

內(nèi)鏡胰膽管造影；急性胰腺炎；危險因素；預(yù)防

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）已成為對膽胰疾病診斷和治療的主要手段，尤其是治療性ERCP，在膽胰管的微創(chuàng)治療中占有越來越重要的地位。但其操作不可避免地帶來一系列的并發(fā)癥，如出血、穿孔、感染和胰腺炎等，其中術(shù)后急性胰腺炎(post-ERCP pancreatitis,PEP)發(fā)生率高達(dá)2%～20%[1]，是ERCP術(shù)后最常見最嚴(yán)重的并發(fā)癥。1999年1月—2008年12月，我院共行ERCP 597例，其中發(fā)生PEP 56例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組共56例，男20例，女36例，年齡23～87歲（平均53.5歲）。選用OlympusTJF-240電子十二指腸鏡、UES-30高頻電發(fā)生器及其相關(guān)配件。術(shù)前常規(guī)注射山莨菪堿10 mg、地西泮10 mg、度冷丁50～100 mg。檢測氧飽和度及心電監(jiān)護(hù)，必要時吸氧。術(shù)后36例行鼻膽管引流（ENBD）。術(shù)后第1 d查血尿淀粉酶。

1.2 PEP診斷標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后新出現(xiàn)腹痛或原有腹痛加重，伴術(shù)后24 h內(nèi)血清淀粉酶超過正常上限的3倍；出現(xiàn)局部或全身并發(fā)癥癥狀診斷為重癥PEP[2]。

1.3 治療本組PEP患者，均給予禁食水，靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)以及對癥使用藥物控制和治療胰腺炎，對老年患者注意生命體征監(jiān)測。對重癥胰腺炎患者嚴(yán)密觀察病情及血尿淀粉酶的變化，同時觀察腹部體征變化，做好手術(shù)治療的準(zhǔn)備。輕癥患者5～8 d治愈，重癥患者14～30 d治愈。

2 結(jié)果

全組56例中52例為輕癥，4例為重癥，均經(jīng)非手術(shù)療法治療痊愈。其中插管困難者12例，預(yù)防性EST 18例，EST+取石術(shù)28例，胰管顯影26例，大于60歲以上患者31例。

3 討論

ERCP是胰膽管疾病重要的診斷和治療方法。隨著該技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)大，但并發(fā)癥也隨之增多，其中PEP較常見。本組597例，術(shù)后發(fā)生PEP 56例，發(fā)生率9.5%。176例診斷性ERCP中并發(fā)PEP 11例（6.25%），421例治療性ERCP中并發(fā)PEP 45例（10.69%），治療性ERCP術(shù)后PEP的發(fā)生率明顯高于診斷性ERCP。鑒于ERCP術(shù)后PEP的高發(fā)性，故了解引發(fā)ERCP術(shù)后PEP的高危因素，并盡量避免這些因素，已成為今后臨床工作中需要解決的問題。

導(dǎo)致ERCP術(shù)后PEP的高危因素較多，包括機(jī)械性、化學(xué)性、酶、微生物、操作者及操作過程相關(guān)的諸多因素，但操作技術(shù)被認(rèn)為是造成ERCP術(shù)后PEP的主要原因。本研究中，多次胰管顯影、插管困難、反復(fù)多次插管、乳頭括約肌切開及預(yù)切開，PEP的發(fā)生率均較高。Cheng CL等[3]認(rèn)為，多次胰管造影是導(dǎo)致ERCP術(shù)后PEP的高危因素。胰管深插管可導(dǎo)致胰管和壺腹部的損傷，胰管的損傷常引起胰腺的急性炎癥反應(yīng)；胰管內(nèi)注入造影劑產(chǎn)生的壓力可致胰管上皮和腺泡的損傷，快速及高壓力的注射更易導(dǎo)致ERCP術(shù)后PEP的發(fā)生。造影劑的滲透壓和離子狀態(tài)以往也被認(rèn)為是導(dǎo)致ERCP術(shù)后PEP的主要原因之一，有研究建議使用低滲透壓非離子型造影劑，來減少ERCP術(shù)后PEP的發(fā)生率，但研究結(jié)論并不一致。Singh P等[4]通過大量的前瞻性研究認(rèn)為，ERCP術(shù)后PEP與造影時用離子型或非離子型造影劑無關(guān)，而十二指腸乳頭多次插管可造成乳頭水腫及Oddi括約肌痙攣，兩者均可使胰液排出受阻，導(dǎo)致PEP的發(fā)生。治療性ERCP多需行EST，由于熱傳導(dǎo)對胰管損傷的原因，較易引發(fā)急性PEP。有研究指出，盡管EST誘發(fā)的PEP較單純診斷性ERCP要多，但是它引發(fā)的PEP相對較輕，很少發(fā)生重癥PEP。可能是EST減輕了胰管內(nèi)壓力，從而減輕了PEP的重型化[5]。有研究表明，十二指腸乳頭針型刀預(yù)切開會使ERCP術(shù)后PEP的潛在發(fā)生率增加[3]。與本組資料相符。作者體會，預(yù)切開多少帶有一些盲目性，且與操作者的熟練程度密切相關(guān)。因此，在實(shí)際操作過程中，使用該項(xiàng)技術(shù)必須非常慎重，術(shù)后放置支架或ENBD，可以降低該并發(fā)癥的發(fā)生率。高齡也被認(rèn)為是ERCP術(shù)后PEP的高危因素。李兆滔等[6]總結(jié)了355例行ERCP年齡大于60歲的老年病人，發(fā)現(xiàn)老年患者ERCP術(shù)后PEP的發(fā)生率明顯升高。并認(rèn)為可能與老年患者中SOD的發(fā)病率較高，及對外源性刺激反抗力減低有關(guān)。SOD是一種Oddi括約肌段高壓帶間歇性異常的良性非結(jié)石阻塞性病變，也被認(rèn)為是ERCP術(shù)后PEP的高危因素[7]。有文獻(xiàn)指出，SOD患者在胰膽括約肌切開后,若對胰腺采取保護(hù)性措施，如ENBD、胰管支架等，PEP的發(fā)生率可明顯下降[8]。

由于引起ERCP術(shù)后PEP的因素相對較多，采取單一措施顯然不能完全避免該并發(fā)癥的發(fā)生。因此，使用適當(dāng)藥物來預(yù)防就有著積極的意義。生長抑素可通過抑制消化酶的分泌和間接抑制胃泌素及膽囊收縮素的產(chǎn)生，來影響胰腺的分泌功能，還能通過誘導(dǎo)胰腺腺泡細(xì)胞的凋亡來減輕炎癥反應(yīng)[7]。近年研究的低分子人工合成蛋白酶抑制劑如加貝酯、烏司他丁等，具有廣譜的酯抑制活性，還可抑制細(xì)胞因子的釋放、氧自由基和炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，從而減輕全身的炎癥反應(yīng)綜合征和多器官損害[9]。鞏鵬等[10]對164例行ERCP檢查的68例病人行烏司他丁防治，34例行生長抑素防治，結(jié)果表明，烏司他丁、生長抑素均能有效地預(yù)防ERCP術(shù)后的高淀粉酶血癥及PEP，兩者對預(yù)防ERCP術(shù)后PEP的發(fā)生作用相近。

[1]孫富強(qiáng)，鄒多武，李兆申，等．預(yù)防內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后胰腺炎的探討[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2000，17(2)：81．

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[6]李兆滔，崔西玉，黃燕霞，等.老年病人ERCP術(shù)后PEP的高危因素探討及對策[J].中國內(nèi)鏡雜志，2006，12（3）：273.

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[9]Teatoni PA．Preventing post-ERCP pancreatitis：Where are we[J]. JoP，2003，4(4)：22．

[10]鞏鵬，王忠裕，邰鵬鈞，等.ERCP術(shù)后PEP的防治[J].肝膽外科雜志，2004，12（2）：101.

（收稿：2010-02-08修回：2010-05-26）

（責(zé)任編輯瞿全）

R657.5+1；R616.2

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1007-6948(2010)04-0460-02

10.3969∕j.issn.1007-6948.2010.04.022

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