張寶杭，繆金透，劉璐慶

復(fù)雜性腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)安全性探討

張寶杭，繆金透，劉璐慶

目的：探討復(fù)雜性腹腔鏡膽囊切除術(shù)確保安全的方法。方法：回顧復(fù)雜性腹腔鏡膽囊切除術(shù)178例，分析Calot三角解剖變異、膽囊頸部結(jié)石嵌頓、膽囊管結(jié)石、腹腔粘連、膽囊萎縮等復(fù)雜因素。結(jié)果：8例中轉(zhuǎn)開腹（4.5%），170例成功完成腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：重視術(shù)中各種復(fù)雜因素，熟練掌握手術(shù)操作技能及對策，復(fù)雜性腹腔鏡膽囊切除術(shù)仍然安全可行。

復(fù)雜性；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；安全性

在腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopi ccholecystectomy，LC)中，急性膽囊炎、慢性膽囊炎反復(fù)急性發(fā)作所致Calot三角“冰凍”粘連、Mirizzi綜合征、膽囊萎縮、Calot三角解剖變異、腹部手術(shù)史等使膽囊三角不易顯露，給腹腔鏡膽囊切除帶來很大的困難，增加術(shù)中出血和膽道損傷的風(fēng)險(xiǎn)，臨床上稱這類膽囊為“復(fù)雜膽囊”。2003年8月—2009年3月，我院共開展復(fù)雜性腹腔鏡膽囊切除術(shù)178例，取得良好效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共178例，男76例，女102例；年齡18～76歲，平均年齡45.5歲。病史1 d～20年，平均3.5年。膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎114例，其中化膿性膽囊炎15例，壞疽性膽囊炎17例，結(jié)石嵌頓83例，膽囊炎癥急性發(fā)作超過72 h 26例；膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎64例，其中慢性萎縮性膽囊炎21例，膽囊頸部結(jié)石48例；Mirrizi綜合征2例；Calot三角解剖變異（膽囊動(dòng)脈、膽囊管、迷走膽管、血管）8例；腹部手術(shù)史（闌尾切除術(shù)、剖宮產(chǎn)、子宮次全切除術(shù)）21例。

2 方法

氣管插管全麻，CO2氣腹，腹壓12～15 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，氣腹建立后應(yīng)用經(jīng)典“四孔法”切除膽囊。

3 結(jié)果

178 例中有不同程度的一項(xiàng)或幾項(xiàng)困難復(fù)雜因素(Calot三角解剖異常、膽囊頸部結(jié)石嵌頓、膽囊管結(jié)石、腹腔粘連、膽囊萎縮)，中轉(zhuǎn)開腹8例(4.5%)，其中膽囊三角變異致膽漏1例，術(shù)后確認(rèn)為迷走膽管損傷，二次開腹手術(shù)治愈；術(shù)中出血（包括膽囊床肝中靜脈出血1例）中轉(zhuǎn)開腹止血2例；膽總管過細(xì)，誤認(rèn)為膽囊管致膽總管橫斷傷1例；Calot三角“冰凍”粘連中轉(zhuǎn)開腹3例；Mirizzi綜合征Ⅱ型中轉(zhuǎn)開腹1例。無死亡病例。

4 討論

目前，LC已成為治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。但處于急性炎癥期的膽囊疾病，因其局部病理改變復(fù)雜，易導(dǎo)致膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)異常，曾被視為LC的禁忌證或相對禁忌證。結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作72 h以內(nèi)，以急性炎癥水腫為主，其炎癥粘連并不致密，尚有一定的解剖層次，實(shí)施LC是安全可行的。急性發(fā)作超過72 h且持續(xù)性疼痛，炎癥水腫嚴(yán)重，粘連致密，膽囊質(zhì)脆，膽囊三角解剖困難，一般被視為是LC的禁忌證。我們認(rèn)為，只要技術(shù)嫻熟、仔細(xì)判斷、細(xì)心操作，急性發(fā)作超過72 h并不是LC的絕對禁忌證，但對LC技術(shù)欠熟練者仍主張放寬開腹指征。

有中上腹部手術(shù)史者，有可能出現(xiàn)腹腔粘連，第一孔盲穿有可能造成腹腔內(nèi)臟器損傷。為此，作者體會(huì)：直接切開臍部切口，先了解局部有無粘連，如有粘連則先行處理，再置入腹腔鏡器械進(jìn)行其他操作。如急性發(fā)作期因膽囊積液積膿，膽囊壁充血，水腫明顯，鉗夾困難，為充分暴露，可先行膽囊穿刺抽液抽膿減壓。

本組病例中2支膽囊動(dòng)脈者15例。有的來源于右肝動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈，膽囊動(dòng)脈進(jìn)入膽囊的部位多數(shù)在膽囊的左側(cè)；其次是膽囊頸右緣。而2支膽囊動(dòng)脈經(jīng)不同部位進(jìn)入膽囊者居多，術(shù)中很難預(yù)測2支以上膽囊動(dòng)脈。特別是Calot三角內(nèi)，要根據(jù)手感和平面圖像綜合判斷。對索狀組織挑起有柔韌感且上下滑行時(shí)，按血管處理。在解剖Calot三角未見到明確的血管時(shí)，解剖膽囊肝床間隙時(shí)要當(dāng)心膽囊動(dòng)脈后支。細(xì)長膽囊管處理不難，但是短膽囊管常合并Hartmann囊與肝總管或膽總管粘連，一定要認(rèn)清Hartmann囊與膽囊管的移行部，不求強(qiáng)行解剖，必要時(shí)逆行切除。迷走膽管和迷走血管分布于膽囊臟面，分離中肉眼很難識(shí)別，往往靠手感，遇索狀組織應(yīng)先夾閉后切斷或先電凝后切斷，并常規(guī)電凝膽囊床。

正確處理膽囊三角是復(fù)雜腹腔鏡膽囊切除手術(shù)成功的關(guān)鍵。由于炎癥、腹部手術(shù)史等造成膽囊三角嚴(yán)重粘連后無法知道膽囊管的長度及其與膽總管的關(guān)系，操作難度明顯加大，無論何種原因?qū)е履懩胰秋@露困難時(shí)，利用“沖吸鈍性解剖法”[2]分離，有助于手術(shù)安全性的提高。其處理方法是:⑴先分離粘連的網(wǎng)膜。⑵對于膽囊周圍粘連，可貼近膽囊分離粘連，特別是外周粘連疑為腸管時(shí)，可在膽囊漿膜下分離，避免損傷周圍臟器。⑶去除膽囊外周粘連后持鉗夾住膽囊壺腹部向外向上牽拉，使膽囊三角充分展平，用分離鉗少量多次撕開三角區(qū)漿膜，可試著從膽囊前后三角兩個(gè)方面來顯露膽囊三角內(nèi)結(jié)構(gòu)及判斷其毗鄰關(guān)系，利用沖洗棒在Calot三角區(qū)“吸刮沖洗”進(jìn)行鈍性解剖分離，顯露并離斷“蜘蛛網(wǎng)“似的纖維束，從容游離膽囊三角，即可使膽囊管、膽囊動(dòng)脈游離，避免損傷。有時(shí)膽囊管很短，甚至直接開口于膽總管，游離時(shí)寧可膽破，不可傷膽總管，其原則是“寧傷膽莫傷管”。分離出膽囊管后不可急于處理，必須反復(fù)檢查無誤后再上鈦夾切斷。解剖不清時(shí)禁止盲夾，以防損傷肝外膽管或肝右動(dòng)脈。Calot三角內(nèi)另有索狀組織，只要是去向膽囊的即為血管。在處理動(dòng)脈時(shí)不主張“骨骼化”顯露，防止造成鈦夾脫落或撕裂出血。膽囊三角處理十分困難時(shí)，可根據(jù)情況采取順逆結(jié)合法切除膽囊[3]或在膽囊頸部橫斷膽囊，行膽囊大部切除[4]。

急性發(fā)作期多數(shù)患者表現(xiàn)為膽囊管過短，可先行膽囊減壓，再夾閉膽囊管。如膽囊管過寬，可用大號(hào)鈦夾夾閉，或用中號(hào)鈦夾階梯施夾法夾閉，也可用絲線結(jié)扎。膽囊頸部結(jié)石嵌頓，先行膽囊減壓，盡量將膽囊頸部嵌頓結(jié)石推向膽囊內(nèi)，以便于膽囊三角處理。膽囊管結(jié)石嵌頓，可在結(jié)石嵌頓以遠(yuǎn)處開窗減壓，吸出積液，將嵌頓結(jié)石推入膽囊腔內(nèi)，膽囊管處松弛，膽囊管容易處理。嵌頓結(jié)石如不活動(dòng)，膽囊管又很短，甚至不見膽囊管，可將嵌頓結(jié)石遠(yuǎn)側(cè)橫切，或“T”型切開剝出結(jié)石，局部夾閉處理。另外，結(jié)石嵌頓部活動(dòng)，膽囊管較長且能上鈦夾時(shí)，可在膽囊管嵌頓結(jié)石近端夾閉，遠(yuǎn)端切斷。

LC因出血中轉(zhuǎn)開腹占0%～1.9%，膽囊床肝中靜脈分支出血占其中的0.02%[5]。26.3%人群膽囊床后面有一根肝中靜脈重要分支通過，該靜脈與膽囊床距離不到1 cm，42%出現(xiàn)在膽囊縱軸的右側(cè)。我們遇到1例膽囊床肝中靜脈出血而中轉(zhuǎn)開腹。肝中靜脈出血常發(fā)生在膽囊慢性炎癥壁增厚的病人，尤以燒灼剝離膽囊床時(shí)較易發(fā)生。膽囊壁特別厚，膽囊后壁與膽囊床間又似“冰凍樣”致密，很難有間隙。為防止肝中靜脈出血，此時(shí)采用“傷膽不傷肝”的做法，可保留部分膽囊后壁，后壁黏膜可燒灼。

LC與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，最大的缺陷是術(shù)者缺乏對腹腔臟器的直接感覺，特別在粘連嚴(yán)重、解剖不清的病例中，如冰凍樣三角、Mirrizi綜合征或其他原因?qū)е抡尺B無法切除或大出血，不能繼續(xù)手術(shù)，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹。特別是技術(shù)欠熟練者，不宜過分強(qiáng)調(diào)中轉(zhuǎn)率，應(yīng)以安全為主。

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[3]趙增雙，任海生.腔鏡順逆結(jié)合法切除膽囊912例[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2008，14(2):117.

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（收稿：2009-11-10修回：2010-04-20）

（責(zé)任編輯秦鳴放）

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