張銳利，徐云峰，趙文軍，邱振明，章 圓，胡國華

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟，其應(yīng)用范圍和適應(yīng)證也進(jìn)一步拓寬,手術(shù)禁區(qū)逐漸減小。曾經(jīng)認(rèn)為是腹腔鏡手術(shù)禁忌證的急腹癥,現(xiàn)已被認(rèn)為是腹腔鏡診療的指征。自2002年11月—2009年8月，我院對(duì)546例急腹癥患者行腹腔鏡診斷及治療,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共546例，男304例,女242例；年齡14～72歲,平均（43.7±4.2）歲。其中急性闌尾炎388例,急性膽囊炎62例，胃、十二指腸球部潰瘍穿孔45例,小腸破裂18例，粘連性腸梗阻13例,盆腔炎9例,肝破裂6例,脾破裂3例,腸系膜挫傷2例。術(shù)前就診時(shí)間為0.5～86 h,平均28.8 h。

2 方法

采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，仰臥位。取臍上或臍下緣作為腹腔鏡觀察孔，建立二氧化碳?xì)飧?，維持氣腹壓力在 12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。經(jīng)穿刺鞘置入腹腔鏡探查，進(jìn)一步明確診斷。根據(jù)病灶位置選擇操作孔位置，一般2～3個(gè)。探查未明確時(shí)可在重點(diǎn)考慮部位先作一操作孔，置入器械輔助探查。

2.1 闌尾切除術(shù) 本組388例。于左、右麥?zhǔn)宵c(diǎn)取主、副操作孔，牽開大網(wǎng)膜及小腸，找到闌尾后以小抓鉗提起，展開闌尾系膜，分離闌尾動(dòng)脈，鈦夾夾閉闌尾動(dòng)脈及系膜后離斷?；蚓o貼闌尾電凝切斷系膜，于距闌尾根部0.5 cm、1.0 cm處套扎闌尾，套扎線上切斷闌尾并將闌尾從穿刺鞘中取出。如果闌尾根部炎癥水腫不重，也可以用可吸收鈦夾夾閉。用電凝鉤輕度電灼闌尾殘端黏膜，碘伏棉球消毒，殘端一般不需包埋。周圍以吸引器或小紗條清理，根據(jù)情況行或不行腹腔沖洗、引流。

2.2 消化性潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù) 本組患者45例，其中十二指腸球部前壁潰瘍穿孔41例，胃竇部前壁潰瘍穿孔4例，穿孔大小0.3～2.2 cm。直視下探查腹腔,尋找病變部位。有纖維素滲出、覆蓋或有膿苔附著及大網(wǎng)膜包裹一般是病灶的部位。根據(jù)探查結(jié)果決定其余trocar的位置及大小。吸凈腹腔滲液后取頭高足低位，置入胃腸無創(chuàng)抓鉗抓持牽引胃竇部并顯露穿孔。在腹腔鏡下2-0薇喬線行全層間斷縫合,大網(wǎng)膜加蓋結(jié)扎固定。沖洗腹腔，放置腹腔引流管。

2.3 膽囊切除術(shù) 本組62例。膽囊均水腫增大，張力高，有不同程度的粘連，膽囊三角炎癥粘連較擇期手術(shù)時(shí)嚴(yán)重。其中14例膽囊壁部分或全部呈黑綠色壞疽，16例大網(wǎng)膜將膽囊完全包裹，39例膽囊頸部結(jié)石嵌頓。先常規(guī)順行膽囊切除，33例行膽囊減壓，24例行順逆結(jié)合切除膽囊。中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)5例，其中4例系膽囊三角粘連致密、膽囊萎縮變形，膽囊管、膽總管、肝總管關(guān)系無法辨認(rèn)，為防止膽道損傷而中轉(zhuǎn)；1例為膽囊與橫結(jié)腸致密粘連無法分離。切開膽囊減壓、分破膽囊、出血滲血較多及腹腔污染重者，放置引流管。

2.4 粘連性腸梗阻 本組13例。腹腔鏡觀察孔一般選擇在遠(yuǎn)離原手術(shù)切口3～5 cm，直視下切開腹壁置入trocar建立二氧化碳?xì)飧埂Ｌ讲榘l(fā)現(xiàn)2例已經(jīng)出現(xiàn)腸管壞死，行壞死腸管游離后，小切口開腹行腸切除吻合。其余11例置入胃腸無創(chuàng)抓鉗抓持牽引，顯示粘連帶，電凝鉤切斷粘連帶，見腸管血供及蠕動(dòng)良好，確認(rèn)已完全分離粘連組織，置腹腔管引流。

2.5 創(chuàng)傷性急腹癥 本組29例均為腹部閉合性損傷。取臍上緣作為觀察孔，根據(jù)初步探查情況選擇操作孔位置。吸引器吸凈腹腔積液，根據(jù)腹腔積液性質(zhì)及分布重點(diǎn)探查結(jié)合全面探查，避免遺漏病灶。18例小腸破裂中3例為腸管嚴(yán)重挫傷破裂需行腸切除，行相應(yīng)腸管游離后，小切口開腹行腸切除吻合；其余均在腹腔鏡下縫合修補(bǔ)。2例脾及6例肝Ⅰ、Ⅱ級(jí)損傷的患者，行腹腔鏡下電凝、超聲刀、氬氣刀止血或明膠海綿壓迫、縫合止血成功，1例脾破裂止血無效行腹腔鏡下2級(jí)脾蒂離斷脾切除。

3 結(jié)果

本組546例中55例術(shù)前不能確定診斷，經(jīng)腹腔鏡探察后均明確診斷，探查效果滿意，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)16例。全組手術(shù)時(shí)間15～195 min，平均45 min。住院1～14 d，平均5.9 d。切口均甲級(jí)愈合。2例發(fā)生盆腔膿腫，1例發(fā)生膽囊窩附近積液，B超定位穿刺后痊愈。未發(fā)生與腹腔鏡手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥和死亡病例。

4 討論

近年來隨著腹腔鏡理念的普及及技術(shù)的成熟，腹腔鏡的適用范圍也越來越廣泛，其優(yōu)點(diǎn)已被公認(rèn)。在急腹癥的處理中，由于經(jīng)常遇到術(shù)前診斷不明確的病例，所以腹腔鏡又發(fā)揮了其無可替代的作用，既可進(jìn)行診斷，同時(shí)又可予以治療[1]。

部分急腹癥患者臨床癥狀及體征不典型,尤其早期明確診斷困難，使臨床醫(yī)師感到非常棘手。在處理中易出現(xiàn)兩種情況,一是等到臨床表現(xiàn)明顯時(shí)再手術(shù)貽誤治療；二是過分積極剖腹探查，增加了陰性剖腹探查率。剖腹探查雖作為處理急腹癥的常用手段,但它在明確診斷的同時(shí),也帶來了很大的創(chuàng)傷[2-4]。腹腔鏡以微創(chuàng)即可直接觀察腹腔內(nèi)病變,視野開闊,可及時(shí)獲得診斷、及早處理并避免不必要的剖腹探查,有助于使患者得到及時(shí)、合理、有效的治療。本組546例患者中55例術(shù)前不能確定診斷，經(jīng)腹腔鏡探察后均獲得明確診斷，探查效果滿意。由于腹腔鏡視野開闊，比剖腹探查更為直觀。但有時(shí)充分的顯露需要體位配合改變，比如盲腸后偏右側(cè)位闌尾，需右高左低術(shù)床傾斜以便顯露。創(chuàng)傷性急腹癥時(shí)，根據(jù)腹腔積液性質(zhì)及分布重點(diǎn)探查結(jié)合全面探查，亦須遵循傳統(tǒng)開腹探查的原則，按一定的順序并有所側(cè)重的進(jìn)行檢查，避免遺漏病灶。

腹腔鏡在明確診斷的同時(shí)，可進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù)治療，或確定相應(yīng)的治療方案，有其獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)，是其它任何檢查所不具備的。臨床中更多的病例是術(shù)前已明確診斷，應(yīng)用腹腔鏡微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)來進(jìn)行治療的。對(duì)急性闌尾炎、膽囊炎、胃十二指腸潰瘍穿孔、腸粘連鏡下均可同時(shí)進(jìn)行腹腔鏡治療,并發(fā)癥發(fā)生率低于開腹手術(shù),且腸粘連松解療效滿意[5]。腹腔鏡手術(shù)的共同優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，切口感染率低，住院時(shí)間短，對(duì)于成熟的腔鏡醫(yī)生來說沒有比傳統(tǒng)剖腹手術(shù)更特別的其并發(fā)癥。腔鏡中的一些特殊器械使用使得手術(shù)日花費(fèi)較大，但由于住院時(shí)間縮短及并發(fā)癥減少，總體花費(fèi)并沒有增高很多，大部分患者均可接受。

總結(jié)幾年來我們?cè)诟骨荤R急腹癥中應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)，有以下體會(huì):⑴與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡下闌尾切除優(yōu)勢(shì)在于腹部瘢痕小，符合審美要求，切口感染少,探查明確，視野清晰，可處理盆腔炎等合并癥，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短等。并且技術(shù)掌握及設(shè)備要求較簡(jiǎn)單，有腹腔鏡基礎(chǔ)的醫(yī)生均可開展，具有十分廣闊的應(yīng)用前景。⑵用腹腔鏡行消化道潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù),其適應(yīng)證、修補(bǔ)方法與開腹手術(shù)相似。我們采用腹腔鏡下直接縫合加大網(wǎng)膜覆蓋的方法修補(bǔ)穿孔,均獲得成功,創(chuàng)傷小,術(shù)后腹腔粘連輕,為以后可能的再次手術(shù)提供條件。術(shù)中腹腔沖洗方便，應(yīng)大量沖洗以保證干凈,防止術(shù)后出現(xiàn)腹腔感染或膿腫。但術(shù)中遇到如潰瘍穿孔大腔鏡下修補(bǔ)困難等情況，則應(yīng)中轉(zhuǎn)開腹處理。⑶急性膽囊炎，尤其是膽囊頸部結(jié)石嵌頓者，膽囊充血水腫、囊壁增厚明顯，造成膽囊三角粘連、水腫、增厚、纖維化甚至呈“冰凍樣”粘連，解剖分離間隙不清，為腹腔鏡膽囊切除術(shù)開展初期的手術(shù)禁忌證。隨著腹腔鏡技術(shù)的日益發(fā)展和成熟，急性結(jié)石性膽囊炎已不再是腹腔鏡手術(shù)的絕對(duì)禁忌證。急性膽囊炎在發(fā)病72 h內(nèi)一般是安全可行的，但應(yīng)注意急診手術(shù)的特殊性，術(shù)中常行膽囊減壓以便操作，先常規(guī)順行膽囊切除，必要時(shí)行順逆結(jié)合切除膽囊。如果膽囊三角粘連致密、膽囊萎縮變形，膽囊管、膽總管、肝總管關(guān)系無法辨認(rèn)，為防止膽道損傷應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。對(duì)于術(shù)中切開膽囊減壓、術(shù)中分破膽囊、術(shù)中出血滲血較多及腹腔污染重者，均于溫氏孔放置腹腔引流管。⑷粘連性腸梗阻患者多數(shù)有既往腹部手術(shù)史，且腸脹氣明顯，腹腔鏡觀察孔一般選擇在遠(yuǎn)離原手術(shù)切口3～5 cm，直視下切開腹壁置入trocar建立二氧化碳?xì)飧梗乐故褂脷飧贯槙r(shí)造成腸壁損傷。探查發(fā)現(xiàn)腸管壞死需行腸切除時(shí)，可先在腔鏡下行相應(yīng)切除腸管游離，再小切口開腹行腸切除吻合，同樣在外傷性小腸破裂需行腸段切除術(shù)時(shí)也先在腔鏡下游離，充分利用腔鏡優(yōu)勢(shì)，減小切口長度。對(duì)腹腔內(nèi)廣泛致密粘連、腸管嚴(yán)重?cái)U(kuò)張的患者應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹。⑸腹部閉合性損傷的腹腔鏡治療有其適用范圍，對(duì)于出血迅猛的嚴(yán)重腹腔內(nèi)臟損傷或大血管破裂，腹腔鏡缺乏快速、有效地清除腹腔內(nèi)積血及血塊的方法,并且不能象開腹手術(shù)一樣直接用手壓迫破裂臟器或大血管而迅速止血，還有創(chuàng)傷感染嚴(yán)重及休克患者等不適合腹腔鏡探查應(yīng)盡早開腹手術(shù)。探查明確病變，如果腔鏡下不能快速有效進(jìn)行治療，則應(yīng)果斷開腹或手助腹腔鏡完成手術(shù)。

[1]張洪明,胡曉華,吳芳芳.腹腔鏡在腹部閉合性損傷中的應(yīng)用[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2009,15(2):135.

[2]Cander B,Kalkan E,Girisgin S,et al.Emergency operation indica?tion sinemergency medicine clinic(model of emergency medicine in Turkey)[J].AdvTher,2006,23(2):359.

[3]Bjerkeset T,Havik S,Aune KE,et al.Acute abdominal pain as cause of hospitalization[J]. TidsskrNorLaegeforen,2006,126(12):1602.

[4]霍新合,田博成,寇炳岳,等.腔鏡闌尾切除術(shù)420例體會(huì)[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2004,10(6):442.

[5]Liauw JJ,Cheah WK.Laparoscopic management of acute small bowel obstruction[J].Asian J Surg,2005,28(3):185.