雷淑芬 洪溪屏 魏以新 方偉均 (浙江麗水市中心醫(yī)院 323000)

通常在患者心搏驟停(CA)后立即行心肺復(fù)蘇(CPR)20～30min，其間如未見(jiàn)恢復(fù)自主循環(huán)(ROSC)，則評(píng)估為腦功能不可逆的喪失，即宣告終止CPR。CPR持續(xù)時(shí)間超過(guò)30min者臨床稱為超長(zhǎng)CPR[1]。超長(zhǎng)CPR能使一些CA時(shí)間較長(zhǎng)的患者挽回生命[2]。我們對(duì)本院2000年以來(lái)實(shí)施的78例超長(zhǎng)心肺腦復(fù)蘇，取得初步復(fù)蘇成功并轉(zhuǎn)入ICU救治的病例資料進(jìn)行總結(jié)、報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 2000年1月至2008年12月在我院急診心肺復(fù)蘇持續(xù)30min以上、自主循環(huán)恢復(fù)并維持6h后轉(zhuǎn)ICU進(jìn)一步救治的病例共78例，其中男性41例，女性37例；年齡最小16歲，最大85歲，平均(53.5±19.7)歲。電擊傷17例(21.8%)，溺水12例(15.4%)，中毒20例(25.6%)，急性心肌梗死15例(19.2%)，肺栓塞3例(3.8%)，過(guò)敏性休克5例(6.4%)，不明原因猝死6例(7.7%)。

1.2 實(shí)施超長(zhǎng)CPR的條件 ①意外猝死，如溺水、電擊、外傷等；②院內(nèi)心跳、呼吸驟停，或來(lái)院就診時(shí)心跳、呼吸停止時(shí)間≤10min；③CPR過(guò)程中有心臟異常信號(hào)，如心臟監(jiān)護(hù)的自主心率或室顫波，或胸外按壓時(shí)的室性逸搏心律等；④除外慢性疾病無(wú)救治意義者和嚴(yán)重顱腦及其他臟器的重大損傷且無(wú)救治意義者。

1.3 搶救方法 所有病例一經(jīng)判斷，均立即行心電監(jiān)護(hù)、胸外按壓、打開(kāi)靜脈通路并輸液，經(jīng)面罩給純氧后3min內(nèi)完成氣管插管、給予呼吸機(jī)支持。按照《2005年國(guó)際心肺復(fù)蘇指南》的要求進(jìn)行CPR，根據(jù)心電情況使用復(fù)蘇藥物。腎上腺素1mg，每3～5min重復(fù)一次，直至恢復(fù)自主心跳止；室顫患者及時(shí)予以除顫，同時(shí)靜脈推注胺碘酮負(fù)荷量，而后以微泵維持；復(fù)蘇早期即予糾正酸中毒，同時(shí)針對(duì)病因和誘因進(jìn)行治療。密切關(guān)注復(fù)蘇后的各種心律失常、低血壓狀態(tài)及全身臟器功能情況。

1.4 心肺復(fù)蘇成功標(biāo)準(zhǔn) 自主循環(huán)及自主呼吸恢復(fù)，血壓≥90/60mmHg或平均動(dòng)脈壓≥60mmHg。

1.5 結(jié)果

1.5.1 CPR持續(xù)時(shí)間及結(jié)果 78例心肺復(fù)蘇持續(xù)時(shí)間的中位時(shí)間為45min。其中持續(xù)CPR 31～60min55例，成功20例(36.4%)，未成功35例(63.6%)；持續(xù)61～130min 23例，成功7例(30.4%)，未成功16例(69.6%)。本組CPR最終成功27例(34.6%，包括痊愈或輕微中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺陷);嚴(yán)重腦功能障礙8例(10.3%)；死亡43例(55.1%)，分別死于循環(huán)系統(tǒng)和多器官功能衰竭。

1.5.2 復(fù)蘇成功者中的病因分布 78例實(shí)施超長(zhǎng)復(fù)蘇，最終成功27例，其中電擊傷7例(7/17),占25.9%；溺水4例(4/12)，占14.8%；中毒8例(8/20),占29.6%；急性心肌梗死5例(5/15)，占18.5%；肺栓塞1例(1/3)、過(guò)敏性休克1例(1/5)、不明原因猝死1例(1/6)，各占3.7%。

1.5.3 開(kāi)始復(fù)蘇時(shí)間與CPR最終成功率的關(guān)系 呼吸心搏驟停6min內(nèi)實(shí)施CPR 47例，復(fù)蘇成功24例(51.1%)；呼吸心搏驟停＞6min實(shí)施CPR 31例，成功3例(9.7%)。6min以內(nèi)(含6min)復(fù)蘇成功率明顯高于6min以上的成功率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.136，P＜0.01)。

1.5.4 意識(shí)恢復(fù)時(shí)間 78例中，意識(shí)恢復(fù)≤72h者23例(29.5%)，72h以后恢復(fù)者4例(5.1%)。

2 討論

提高心肺腦復(fù)蘇的成功率是臨床急診急救工作者面臨的重要問(wèn)題。本院搶救心搏驟?；颊邔?shí)施超長(zhǎng)時(shí)間的CPR，在自主呼吸、心跳恢復(fù)6h后轉(zhuǎn)ICU進(jìn)一步觀察救治，使27例最終獲得復(fù)蘇成功。其中，心搏驟停至開(kāi)始復(fù)蘇時(shí)間≤6min者成功率51.1%，＞6min者成功率9.7%，說(shuō)明盡早實(shí)施及時(shí)有效的心肺復(fù)蘇在臨床搶救中有重要意義。實(shí)施心肺復(fù)蘇的黃金時(shí)間是在發(fā)生心搏驟停5min內(nèi)最佳，復(fù)蘇開(kāi)始越晚，成功率越低，超過(guò)8min多無(wú)復(fù)蘇希望[3]。研究顯示：心跳停止3s，出現(xiàn)頭暈，10～20s后可出現(xiàn)昏厥或抽搐，60s后瞳孔散大，呼吸可同時(shí)停止(或在30～60s后呼吸停止)，4～6min后腦細(xì)胞發(fā)生不可逆性損害[4]。這段時(shí)間是大腦皮層耐受完全缺血、缺氧的最大極限。復(fù)蘇成功后患者往往發(fā)生多器官功能衰竭、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。本文27例復(fù)蘇成功者，其中10例發(fā)生嚴(yán)重感染、循環(huán)系統(tǒng)和多器官功能不全，但經(jīng)過(guò)在ICU的積極診治，最終均痊愈。因此，當(dāng)自主心跳、呼吸恢復(fù)并維持6h后應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步救治。臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，意識(shí)恢復(fù)越早其預(yù)后越好，最終成功率越高，因此在重視超長(zhǎng)CPR的同時(shí),要重視其后續(xù)治療，減少并發(fā)癥。

筆者認(rèn)為，只要在CPR過(guò)程中有心臟異常信號(hào)，特別是心臟監(jiān)護(hù)的自主心率或室顫波，即應(yīng)延長(zhǎng)CPR的時(shí)間，從即刻起再次往后延長(zhǎng)30min。在自主循環(huán)建立后，超長(zhǎng)心肺復(fù)蘇患者的結(jié)局有可能會(huì)得到逆轉(zhuǎn)。本文27例患者通過(guò)積極的超長(zhǎng)CPR和綜合性搶救措施后得以最終生存，說(shuō)明針對(duì)患者意外發(fā)生的具體情況進(jìn)行積極搶救，對(duì)一些特殊條件下患者可能會(huì)出現(xiàn)特殊的代償機(jī)制，使大腦細(xì)胞死亡的極限時(shí)間延長(zhǎng)。筆者認(rèn)為與以下因素有關(guān):①快速開(kāi)放氣道、合理的呼吸機(jī)控制模式，正規(guī)有效的胸外心臟按壓，除顫儀、腎上腺素的及時(shí)使用。②開(kāi)始復(fù)蘇同時(shí)即予積極的病因治療。本文5例急性心肌梗死、1例肺栓塞均在CPR同時(shí)進(jìn)行靜脈溶栓治療；8例中毒患者均在CPR同時(shí)進(jìn)行洗胃及使用特效解毒藥;過(guò)敏性休克1例和4例溺水患者均在CPR同時(shí)使用大劑量甲潑尼龍沖擊治療。③及時(shí)復(fù)查血?dú)夥治?、電解質(zhì)，積極糾正酸堿失衡和水電解質(zhì)紊亂。④CPR過(guò)程中合理快速處置心律失常。⑤初期復(fù)蘇成功后轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行后續(xù)積極有效的救治。⑥根據(jù)具體情況進(jìn)行積極搶救歷經(jīng)超長(zhǎng)時(shí)的CPR是該組患者得以最終生存的關(guān)鍵。據(jù)筆者觀察，復(fù)蘇持續(xù)時(shí)間與最終成功率并不呈正比，說(shuō)明長(zhǎng)時(shí)間正規(guī)復(fù)蘇并未直接影響患者的最終存活率。因此，在心跳停止后應(yīng)快速診斷，快速進(jìn)行有效的心肺復(fù)蘇，根據(jù)患者情況適當(dāng)延長(zhǎng)復(fù)蘇的時(shí)間，盡最大可能挽救患者生命。

[1]王立祥，程顯聲. 應(yīng)重視超長(zhǎng)心肺復(fù)蘇[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2002，14（4）：195.

[2]董新鋒，楊殿式.院外心搏呼吸驟停63min持續(xù)心肺復(fù)蘇成功1例[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2003，12（3）:195.

[3]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：1311.

[4]王一鏜.急診醫(yī)學(xué)[M].3版.北京：學(xué)苑出版社，2006:131.