王海彪 胡元達 (浙江象山縣第一人民醫(yī)院 315700)

隨著腹腔鏡技術的推廣，經腹腔鏡膽總管切開取石治療膽總管結石已廣泛開展。但對于細徑膽總管內結石(通常指膽總管直徑≤0.8cm者)，目前各類術式均有其局限性。我院通過對腹腔鏡膽總管切開方式進行改進，自2006年4至2008年12月對18例細徑膽總管內結石患者采取腹腔鏡膽囊切除術（LC）、膽囊管膽總管匯合處切開取石和一期縫合法的手術方式，療效滿意，現(xiàn)報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 18例中，男5例，女13例；年齡31～65歲，平均45歲。其中經術前超聲或CT、磁共振膽胰管造影(MRCP)明確提示膽囊、膽總管內結石12例；術前超聲未見膽總管異常，但LC中經膽囊管造影提示膽總管內結石6例。膽總管直徑5～10mm。

1.2 手術方法 穿刺孔同常規(guī)LC和膽總管切開取石術，于臍上緣和劍突下4cm、右鎖骨中線肋下2cm、右腋前線肋下4cm分別穿刺置入直徑為10mm、10mm、5mm、5mm的套管針。氣腹后分別置入腹腔鏡及操作器械，分離膽囊三角，游離出膽囊管及膽囊動脈。膽囊動脈鈦夾夾閉后離斷，膽囊管近膽囊處鈦夾夾閉暫不離斷。仔細游離膽囊管膽總管匯合處，予橫行或斜行切開，切口2/3位于膽囊管，1/3位于膽總管，從而減少膽總管的切開。從切口置入膽管鏡，取盡膽總管內結石。位于膽總管的切口予4-0可吸收線橫行縫合，或膽總管切緣與膽囊管切緣對攏縫合，從而擴大縫合處膽總管直徑，降低膽總管術后狹窄的可能性。常規(guī)切除膽囊，膽囊窩處放置 JP 負壓引流管一根。移除標本，放盡氣腹，逐層縫閉各切口。

1.3 結果 本組18例手術均獲成功，無中轉開腹；手術時間80～140min，平均115min；術中出血量10～50ml，平均30ml，未予輸血。術后第1天可自行下地活動，拔除胃腸減壓管，3～8天后拔除引流管。術后1～2天進食，住院4～9天，平均住院5.7天。術后僅2例出現(xiàn)少量膽漏(30～100ml/d)，均經JP負壓引流管引流，4～6天后自行停止。無出血、腹腔膿腫等近期并發(fā)癥。術后隨訪3～24個月，復查B超示肝內外膽管無擴張，復查肝功能未見異常。

2 討論

目前對細徑膽總管內結石常見術式為：①LC＋圍術期經內鏡Oddis括約肌切開取石(EST);②LC＋術中經膽囊管取石；③LC＋腹腔鏡膽總管切開取石(LBDE)(膽管一期縫合或T管引流)，但以上術式均有其局限性和缺點。LC＋EST簡化了手術操作難度，中轉開腹率低，EST成功率 90.0%以上[1]。但治療過程需分兩次操作，增加了患者的經濟負擔，且EST近期并發(fā)癥發(fā)生率為3.0%～11.0%，死亡率0.2%～1.5%[1]，因破壞了Oddis括約肌的功能，其遠期并發(fā)癥發(fā)生率約12.0%。Heili等[2]報道，EST術后遠期并發(fā)癥有膽總管結石復發(fā)(2%～16%)、乳頭狹窄(1%～7%)等。Tranter等[3]報道，EST術后遠期并發(fā)癥發(fā)生率隨術后時間的延長而增高。因部分病例在隨訪期間尚未發(fā)病，筆者考慮EST術后遠期并發(fā)癥的實際發(fā)生率應高于上述文獻。LC+術中經膽囊管取石的優(yōu)點是能一次手術解決膽囊和膽總管結石，且不會導致術后膽管狹窄，但影響成功的因素較多，還需細徑膽道鏡等。如膽囊管細長、扭曲、難以擴張，結石較大，結石位于肝總管的病例手術均難成功。LC+LBDE可一次手術治愈膽囊膽總管結石，但對于細徑膽總管應用常規(guī)LBDE后易導致膽總管狹窄[4]。此外，放置 T管在一定程度上影響微創(chuàng)優(yōu)勢，使大家心存顧慮，影響了此術式在細徑膽總管結石中的應用。

改良術式有以下理論上的優(yōu)勢:①解剖方面。膽囊管匯入位置、走行方向及形態(tài)變異較多，通常膽囊管與膽總管匯合的方式有角型、平型和螺旋型3種。吳云華等[5]報道，變異膽管發(fā)生率為10.4%。除膽囊管低位匯入至胰腺段膽管、十二指腸內類型外，理論上改良術式均適合。況且，上述兩種類型非常罕見，且由于膽囊管細長不易引起膽總管繼發(fā)性結石。②操作過程。細徑膽總管內結石常無嵌頓，膽道鏡取石容易，且不易殘留結石。對十二指腸乳頭創(chuàng)傷小，術后十二指腸乳頭水腫輕，膽管壓力無明顯增高。腹腔鏡具有放大作用，視野良好，便于膽管縫合，縫合質量接近顯微外科水平。故膽漏發(fā)生較少，本組僅2例，且漏液量小，均經 JP 負壓引流管引流后自止。③減少了膽總管切開長度，且縫合處膽總管管腔較前有所擴張，降低了術后膽總管狹窄的可能性。本組18例術后隨訪復查示肝內外膽管無擴張，肝功能正常。筆者認為，術后如能進行MRCP復查則更為理想。

綜上，通過對 LC+LBDE手術方法進行改進，選擇LC、膽囊管膽總管匯合處切開取石和一期縫合法治療細徑膽總管內結石，療效滿意。

[1]Sherman S，Ruffolo TA，Hawes RH，et al.Complications of endoscopic sphincterotomy：a prospective series with emphasis on increased risk associated with sphincter of Oddi dysfunction and nondilatated bile ducts[J].Gastroenterol，1991，l01：1068-1075.

[2]Heili MJ，Wintz NK，F(xiàn)owler DL.Choledocholithiasis：endoscopic versus laparoscopic management[J].Am Surg，1999，65(8):135-138.

[3]Tranter SE，Thompson MH.Comparison of endoscopic sphincterotomy and laparoscopic exploration of the common bile duct[J].Br J Surg，2002，89（7）：1495-1504.

[4]Rhodes M，Sussman L，Cohen L，et al.Randomised trial of laparoscopic exploration of common bile duct versus postoperative endoscopic retrograde cholangiography for common bile duct stones[J].Lancet，1998，351：159-161.

[5]吳云華，劉志蘇，艾中立，等.膽囊管解剖變異的診斷及其臨床意義[J].臨床外科雜志，2005，12（2）：98-100.