顧新軍 余 我 黎 炎 王柯萍 (浙江上虞市第二人民醫(yī)院 312365)

結(jié)節(jié)性筋膜炎(NDF)又稱假肉瘤樣筋膜炎，既不是炎癥性疾病，也不是真性腫瘤，而是一種肌纖維母細(xì)胞反應(yīng)性增生性瘤樣病變。由于結(jié)節(jié)生長(zhǎng)迅速，邊界不清，增生細(xì)胞豐富且核分裂象多見(jiàn)，臨床及病理方面均易誤診為惡性軟組織肉瘤。本文收集我院1999年7月至2009年6月間經(jīng)手術(shù)切除和病理診斷為結(jié)節(jié)性筋膜炎共28例，復(fù)習(xí)其臨床資料及病理切片，并結(jié)合文獻(xiàn)探討其臨床、病理及免疫組化特點(diǎn)，以提高對(duì)結(jié)節(jié)性筋膜炎的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 28例中男15例，女13例；年齡14～71歲，平均37歲，其中20～40歲18例(64.3%)；病程7d至18個(gè)月，其中＜1個(gè)月12例(42.9%)，1～2個(gè)月11例(39.3%)，＞2個(gè)月5例(17.9%)。發(fā)病部位：上肢18例(64.3%)，其中上臂10例，前臂6例，肘部2例；軀干7例(25.0%)，其中背部3例，胸壁、腹壁各2例；下肢2例(7.1%)；頸部外側(cè)1例(3.6%)。腫塊位置：位于皮下25例(89.3%)，筋膜3例(10.7%)，多可活動(dòng)，與皮膚不粘連。28例中僅5例(17.9%)有局部輕微疼痛，余均無(wú)癥狀。

1.2 巨檢 腫塊均為單個(gè)圓形或類圓形結(jié)節(jié)，與周圍組織境界不清，無(wú)包膜，直徑0.7～3.4cm，其中直徑＜1cm 5例(17.9%)，1～2cm 14例(50.0%)，2～3cm 7例(25.0%)，＞3cm 2例(7.1%)。腫塊切面灰白、灰紅或灰褐色，質(zhì)實(shí)，部分可呈半透明膠凍樣，質(zhì)軟，腫塊周圍多有脂肪組織或纖維組織。

1.3 光學(xué)顯微鏡檢查 典型病例中5種構(gòu)型具有診斷意義：①增生活躍的肌纖維母細(xì)胞：細(xì)胞排列無(wú)一定方向，疏密不一，低倍鏡下呈疏密相間的“區(qū)帶現(xiàn)象”，局部可呈席紋狀、束狀、半旋渦狀或“S”形排列，細(xì)胞核肥大淡染，多形性不明顯，有明顯小核仁。本組28例均有核分裂象，但無(wú)1例有病理性核分裂象。②疏松的黏液樣基質(zhì)：部分區(qū)域有疏松、黏液樣變性，呈羽毛狀結(jié)構(gòu)或組織培養(yǎng)樣生長(zhǎng)；病程較長(zhǎng)者，間質(zhì)黏液樣變性較輕，并可見(jiàn)透明變性，甚至瘢痕性膠原形成。本組有2例(7.1%)。③炎癥樣改變：28例均有較為豐富的新生毛細(xì)血管和少量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，主要是淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞，2例(7.1%)見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞。④紅細(xì)胞外滲：20例(71.4%)見(jiàn)有此改變。⑤常有不規(guī)則裂隙或小囊形成，本組有15例(53.6%)，其內(nèi)可見(jiàn)組織細(xì)胞樣細(xì)胞。

分型:黏液型6例(21.4%)：表現(xiàn)為黏液樣基質(zhì)明顯，炎性細(xì)胞少;肉芽腫型18例(64.3%):肌纖維母細(xì)胞、炎性細(xì)胞及毛細(xì)血管較多，黏液樣基質(zhì)一般明顯;纖維瘤型4例(14.3%):肌纖維母細(xì)胞較多，明顯的玻璃樣纖維化，有的形成特征性的瘢痕型纖維。

1.4 免疫組化 28例中梭形細(xì)胞均顯示Vimentin和Actin為陽(yáng)性表達(dá)，Desmin和S-100蛋白為陰性表達(dá),免疫組化染色結(jié)果提示肌纖維母細(xì)胞分化。

2 討論

2.1 臨床特點(diǎn) 結(jié)節(jié)性筋膜炎有兩個(gè)重要特征：生長(zhǎng)迅速和體積較小。病程大多不超過(guò)2個(gè)月，大小一般在2cm以內(nèi)，幾乎不超過(guò)5cm。各年齡組均可發(fā)生，常見(jiàn)于青壯年。本組病例均為單個(gè)結(jié)節(jié)，直徑多在3cm以內(nèi)，多為2個(gè)月內(nèi)形成的境界不清的皮下活動(dòng)性結(jié)節(jié)，20～40歲占64.3%，發(fā)生在上肢占64.3%，與文獻(xiàn)報(bào)道[1]一致。結(jié)節(jié)性筋膜炎以皮下型最為多見(jiàn)，本組占89.3%。

2.2 病因 結(jié)節(jié)性筋膜炎的真正病因尚不清楚。我們推測(cè)可能與創(chuàng)傷有關(guān)，損傷可導(dǎo)致肌纖維母細(xì)胞增生而形成病變，本組病例梭形細(xì)胞均顯示Vimentin和Actin陽(yáng)性表達(dá)，而Desmin和S-100蛋白陰性表達(dá)，也證實(shí)了本病為肌纖維母細(xì)胞增生所致。有人使用Humara甲基化特異性PCR技術(shù)，在黏液性、細(xì)胞性、纖維瘤樣病變中均檢測(cè)到結(jié)節(jié)性筋膜炎的多克隆性細(xì)胞構(gòu)成，認(rèn)為結(jié)節(jié)性筋膜炎確實(shí)是反應(yīng)性病變[2]。

2.3 治療及預(yù)后 結(jié)節(jié)性筋膜炎本質(zhì)屬于良性，局部切除是首選治療方法。由于本病有復(fù)發(fā)可能，所以切除時(shí)需做皮膚梭形切口，切緣離腫塊1.0cm以上，深度也要在瘤結(jié)節(jié)下1.0～2.0cm(視皮下脂肪多少而定)。當(dāng)腫塊超過(guò)3cm時(shí)，應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大切除范圍，且術(shù)中最好送冷凍切片以確診。結(jié)節(jié)性筋膜炎腫塊完整切除后不需要任何其他治療，極少數(shù)病例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率不超過(guò)1%～2%。文獻(xiàn)報(bào)道復(fù)發(fā)病例的預(yù)后仍很好[3]，偶有病變自行消退的報(bào)道[4]。

2.4 鑒別診斷 結(jié)節(jié)性筋膜炎因其生長(zhǎng)速度快，并且其核分裂象多見(jiàn)，常造成診斷困難而誤診為惡性腫瘤，據(jù)報(bào)道誤診率達(dá)到50%，其中20%過(guò)度診斷為肉瘤[2]。本病是軟組織病變中最容易與其他腫瘤和瘤樣病變相混淆的疾病之一，常需與下列腫瘤做鑒別。①纖維肉瘤：腫塊較大，多超過(guò)4cm，一般不在皮下，細(xì)胞排列緊密，呈編織狀或“人”字形排列，細(xì)胞異型明顯，核深染，可見(jiàn)病理性核分裂象，罕見(jiàn)黏液樣基質(zhì)。②黏液型脂肪肉瘤：腫瘤體積較大，常有假包膜形成，腫瘤幾乎全為黏液瘤樣，與周圍組織無(wú)過(guò)渡形態(tài)，腫瘤由不同時(shí)期的脂肪母細(xì)胞組成，間質(zhì)內(nèi)含有豐富的叢狀或分支狀毛細(xì)血管網(wǎng)；免疫組化S-100蛋白染色陽(yáng)性有助于鑒別。③纖維瘤?。耗[塊較大，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，成纖維細(xì)胞細(xì)長(zhǎng)梭形，排列呈束狀，均勻一致的膠原化基質(zhì)。④皮膚神經(jīng)纖維瘤：此瘤間質(zhì)黏液變亦可明顯，但細(xì)胞較纖細(xì)而彎曲，時(shí)見(jiàn)漩渦狀排列，且多侵及真皮層，新生毛細(xì)血管不如本病明顯，免疫組化S-100蛋白染色陽(yáng)性。⑤纖維組織細(xì)胞瘤：也多位于皮下，但腫瘤境界不清，車輻狀結(jié)構(gòu)明顯，常見(jiàn)組織細(xì)胞內(nèi)含有脂質(zhì)和含鐵血黃素等物質(zhì)，可有Touton巨細(xì)胞。

[1]范欽和.軟組織病理學(xué)[M].南昌:江西科學(xué)技術(shù)出版社，2003:40-46.

[2]Koizumi H，Mikami M，Doi M，et al.Clonality analysis ofnodular fasciitis by HUMARA methylation specific PCR[J].Histopathology，2005，47(3):320-321.

[3]范欽和.結(jié)節(jié)性筋膜炎的病理特點(diǎn)和亞型[J].臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志，1998，14(6):587.

[4]鄧仲端，熊敏.外科病理學(xué)[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1999:1012.