潘建輝 薛 鋒 (福建福清市?？阪?zhèn)中心衛(wèi)生院 350313)

1 病歷資料

患者女，72歲，腹部腫物20年，多飲、多食、多尿10年，因近期腫物逐漸增大，入院前4d出現(xiàn)乏力，于2009年7月13日就診并收住院。患者自發(fā)現(xiàn)腹部腫物以來，無腹痛及大便習(xí)慣改變、呼吸困難、雙下肢水腫等癥狀。入院后查體：腹部劍突下至下腹可見隆起包塊，偏右側(cè)，無腹壁靜脈怒張，觸診可捫及直徑約30cm的包塊，質(zhì)硬，表面光滑，無壓痛，邊界清，不活動(dòng)，未觸及血管搏動(dòng)，包塊叩診實(shí)音，聽診無血管雜音。B超檢查:腹盆腔內(nèi)巨大腫物，雙腎彌漫性改變。血糖11.74mmol/L，血紅蛋白84g/L。診斷：①腹部巨大腫物;②2型糖尿病;③中度貧血。給予控制血糖及糾正貧血后，于2009年7月22日在連續(xù)硬膜外+靜脈麻醉下行剖腹探查術(shù)。經(jīng)正中切口進(jìn)腹，查腹腔內(nèi)血性滲出液約500ml，腫物大小約30cm×20cm×10cm，表面暗紫色，見多處結(jié)節(jié)樣隆起，質(zhì)脆，囊實(shí)性感，左上極(蒂部)位于胃后方，右上極與肝下粘連，右側(cè)后壁與后腹膜粘連，下極位于盆腔，中下極部分無粘連，腸管被推擠左側(cè)。在腫物前壁囊性感處戳洞用吸引器分3次緩慢吸出血性液體約1500ml。自腫瘤上極真包膜外由下向上、左右分離，鈍性剝離切斷結(jié)扎附著血管，鈍性剝離右側(cè)后腹膜及肝下粘連部分，將腫物提出，最后處理左上極后壁部分，將腫瘤完整切除。在分離過程中未損傷大血管，檢查術(shù)野無出血，腫物切除完整，修補(bǔ)胃結(jié)腸韌帶，關(guān)腹。術(shù)中出血少，輸血400ml，術(shù)后恢復(fù)好。切除標(biāo)本病理診斷為腹膜后低度惡性神經(jīng)鞘膜瘤，免疫組化：瘤細(xì)胞Vim(++)、S-100(+-)、SMA(-)、CD117(-)、HCG(-)、CK(-)。住院 18d 后出院，患者一般情況良好，復(fù)查血糖5.2mmol/L，血紅蛋白90g/L，建議隨訪。術(shù)后11個(gè)月復(fù)查B超，腫物無復(fù)發(fā)，血紅蛋白130g/L，建議內(nèi)科治療糖尿病，繼續(xù)隨訪。

2 討論

2.1 對(duì)疾病的認(rèn)識(shí) 原發(fā)性腹膜后腫瘤是指發(fā)生在腹膜后間隙組織的新生物，主要來源于中胚層、神經(jīng)組織泌尿生殖嵴和胚胎殘余組織，手術(shù)切除率低，死亡率高。早有文獻(xiàn)報(bào)道[1]，腹膜后惡性腫瘤切除率為29.0%，手術(shù)死亡率12%～21%，平均失血約1500ml。惡性神經(jīng)鞘膜瘤可以起源于神經(jīng)膜細(xì)胞，也可由神經(jīng)纖維瘤病惡變而來，多發(fā)生于20～50歲之間，男女無性別差異，臨床上多出現(xiàn)無痛性腫塊，但也常表現(xiàn)為腫塊局部疼痛或因腫塊壓迫致遠(yuǎn)側(cè)肢體麻木感或放射性痛，多沿主要神經(jīng)干出現(xiàn)疼痛。病程長(zhǎng)短不一，2個(gè)月至20年不等。腫瘤發(fā)生部位見于四肢、軀干、頭頸部，其中大腿、臀部、鎖骨上區(qū)多見，個(gè)別病例可發(fā)生于肝臟、心臟、腎、前列腺等處。神經(jīng)干受累最多見坐骨神經(jīng)，神經(jīng)干的一段呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)并包繞。惡性神經(jīng)鞘膜瘤可長(zhǎng)在腹腔、盆腔。發(fā)生在此部位的惡性程度較高，并且可以是多發(fā)，若首次手術(shù)腫瘤直徑即超過10cm，惡性程度高，有時(shí)手術(shù)難以切除徹底，3個(gè)月左右又可復(fù)發(fā)，終難以治療。本例病程長(zhǎng)，瘤體大，實(shí)屬罕見，術(shù)后11個(gè)月隨訪未見復(fù)發(fā)，考慮腫物可能來源于腹腔神經(jīng)叢。

2.2 體會(huì) 要詳細(xì)了解患者的全身情況、腫瘤的位置以及毗鄰關(guān)系，以確定其對(duì)手術(shù)的耐受力及手術(shù)切除的可能性。彩超及CT檢查具有安全、簡(jiǎn)便、廉價(jià)、無創(chuàng)特點(diǎn)，是診斷腹膜后腫瘤的重要手段，可提供腫瘤的位置、范圍及鄰近血管或臟器的受壓、推移、浸潤(rùn)情況，并能了解有無淋巴及血行轉(zhuǎn)移。通過靜脈腎盂造影，可了解腎功能及輸尿管位置、有無受壓和浸潤(rùn)。血管造影能幫助了解大血管及分支與腫瘤的關(guān)系，并通過形態(tài)和特異性變化來判斷腫瘤的性質(zhì)，如大量新生血管，腫瘤染色常提示為惡性。對(duì)大血管受累、壓迫、移位的判斷也有利于術(shù)式及切口的選擇，減少或避免不必要的損傷。由于基層醫(yī)院可能缺乏大型檢查設(shè)備，對(duì)全面了解腫瘤性質(zhì)存在不足之處，故對(duì)類似病例確診應(yīng)慎重，建議到上級(jí)醫(yī)院完善檢查。本例腫物較大，顯露困難，術(shù)中給予腫物穿刺抽液縮小腫物，有利于操作。腫物穿刺抽液應(yīng)緩慢分次，避免血流動(dòng)力學(xué)改變。在分離腫物與周圍臟器組織粘連時(shí)，要仔細(xì)辨認(rèn)，避免盲目粗暴操作導(dǎo)致周圍臟器損傷出血。

［1］胡繼康，陳維鵬，韓乃剛.現(xiàn)代腫瘤外科學(xué)［M］.北京:中國(guó)科技出版社，1994：479-480.