陳 鋒 (浙江余姚市馬渚中心衛(wèi)生院 315450)

帶狀皰疹是水痘—帶狀皰疹病毒引起的一種病毒性皮膚病，其特征是沿身體單側(cè)感覺(jué)神經(jīng)分布的相應(yīng)皮膚節(jié)段出現(xiàn)成簇的斑疹和皰疹，常有較嚴(yán)重的疼痛。本病常侵犯肋間神經(jīng)，且以疼痛為首發(fā)癥狀，有時(shí)極易誤診為不穩(wěn)定型心絞痛。我院2002年4月至2006年5月間收治不穩(wěn)定型心絞痛病人407例，其中5例最后確診為帶狀皰疹，發(fā)生率為1.2%，現(xiàn)報(bào)道如下:

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組女3例，男2例；年齡60～75歲，平均68歲。有冠心病史2例，高血壓病史2例，糖尿病史1例。

1.2 臨床表現(xiàn) 入院前病程1～4d。疼痛呈發(fā)作性，劇烈，為針刺樣、燒灼樣或刀割樣痛，每次持續(xù)數(shù)分鐘至10余分鐘，與勞累、情緒無(wú)明顯關(guān)系。2例表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛，1例表現(xiàn)為左肩部疼痛，1例表現(xiàn)為后背部痛，1例表現(xiàn)為上腹部及左季肋部疼痛。入院前心電圖示正常1例，左室高電壓1例，ST段下移2例，T波低平、倒置1例，5例均以不穩(wěn)定型心絞痛收住心內(nèi)科。入院后均給予抗凝、抗血小板聚集、抗心絞痛等治療，癥狀均無(wú)改善。入院后2～6d，有3例病人在疼痛對(duì)應(yīng)部位出現(xiàn)群集性的丘疹、水皰，確診為帶狀皰疹；1例經(jīng)查24h動(dòng)態(tài)心電圖、X線(xiàn)胸片、超聲心動(dòng)圖無(wú)異常，1周后經(jīng)皮膚科會(huì)診，診斷為無(wú)疹性帶狀皰疹；另1例經(jīng)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，1個(gè)月前曾患帶狀皰疹，未經(jīng)正規(guī)治療，診斷為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。

2 討論

2.1 易被診斷為不穩(wěn)定型心絞痛原因 ①帶狀皰疹易發(fā)生于老年人及免疫功能低下者，而此類(lèi)人群常合并高血壓、糖尿病等冠心病高危因素，或既往有冠心病史。②帶狀皰疹最重要的臨床特征是神經(jīng)痛，且常發(fā)生在出疹之前，老年患者疼痛較明顯，常呈陣發(fā)性加劇甚至難以忍受[1]。不穩(wěn)定型心絞痛亦表現(xiàn)為近期內(nèi)胸痛發(fā)作頻繁、程度加重以及持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)等，臨床若不仔細(xì)鑒別，極易混淆。③帶狀皰疹常侵犯肋間神經(jīng)，表現(xiàn)為前胸及肩部疼痛，這與心絞痛的好發(fā)部位相似。④部分病人心電圖存在非特異性STT改變，臨床醫(yī)生過(guò)分依賴(lài)心電圖。⑤部分內(nèi)科醫(yī)生對(duì)帶狀皰疹認(rèn)識(shí)不足，尤其是對(duì)無(wú)疹性帶狀皰疹缺乏足夠的警惕性。

2.2 防止措施 ①詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，仔細(xì)查體。帶狀皰疹與不穩(wěn)定型心絞痛臨床均表現(xiàn)為胸痛，但兩者胸痛特點(diǎn)往往不同，據(jù)此可初步作出診斷。帶狀皰疹的神經(jīng)痛常沿肋間神經(jīng)分布，表現(xiàn)為燒灼樣或刀割樣痛，陣發(fā)性加劇，夜間為甚，常無(wú)明顯誘發(fā)因素，尤其是與勞累、情緒等無(wú)明顯關(guān)系，可伴有局部皮膚灼熱、感覺(jué)過(guò)敏，此外常有輕微的前驅(qū)癥狀如發(fā)熱、乏力、全身不適、食欲不振和局部淋巴結(jié)腫痛等[2]；疼痛時(shí)含硝酸甘油無(wú)效。而不穩(wěn)定型心絞痛則常表現(xiàn)為初發(fā)勞累性心絞痛發(fā)作，或在原來(lái)穩(wěn)定勞累性心絞痛的基礎(chǔ)上出現(xiàn)活動(dòng)耐力下降，嚴(yán)重者在進(jìn)食、排便、由坐位改為臥位或一般靜息狀態(tài)下即可有胸痛發(fā)作，表現(xiàn)為心前區(qū)或胸骨中上段的悶痛、緊縮感或壓榨樣痛，可放射至后背、左肩及左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指或至頸、咽或下頜部，疼痛時(shí)可伴有胸悶、心悸、氣短、出汗、惡心、嘔吐、血壓升高、心率增快等。含硝酸甘油可暫時(shí)或部分緩解疼痛。②不能單純根據(jù)靜息時(shí)心電圖異常來(lái)判斷病人為心肌缺血[3]，要重視胸痛發(fā)作時(shí)的心電圖改變。帶狀皰疹病人盡管胸痛劇烈，但心電圖與發(fā)病前比較無(wú)明顯變化。而不穩(wěn)定型心絞痛則表現(xiàn)為胸痛時(shí)ST段水平或下斜型壓低加深、T波倒置加深或表現(xiàn)為ST段弓背向下的抬高，胸痛緩解后ST-T往往恢復(fù)至原來(lái)水平。

總之，對(duì)突發(fā)劇烈前胸、左肩背部疼痛，臨床疑診不穩(wěn)定型心絞痛，而其癥狀、體征不典型尤其是胸痛時(shí)心電圖無(wú)改變者，要考慮到帶狀皰疹的可能，以免誤診。

[1]李學(xué)軍.300例帶狀皰疹臨床分析[J].中國(guó)皮膚病學(xué)雜志，2009，14(3):171-172

[2]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].10版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1997:308.

[3]胡大一，馬長(zhǎng)生.心臟病學(xué)實(shí)踐[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:183.