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        國(guó)家中醫(yī)藥管理局農(nóng)村中醫(yī)適宜技術(shù)推廣專欄(三十五)鉗持端提回旋手法復(fù)位經(jīng)皮逆行穿針內(nèi)固定治療鎖骨骨折技術(shù)

        2010-02-09 10:02:04楊茂清山東省文登整骨醫(yī)院100052
        中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥 2010年1期

        楊茂清 (山東省文登整骨醫(yī)院 100052)

        鎖骨骨折為骨傷科臨床常見病,約占全身骨折的6.8%。由于鎖骨的解剖形態(tài)特殊,骨折好發(fā)于中1/3,青壯年居多。鎖骨骨折傳統(tǒng)的外固定治療方法因不能維持骨折良好的對(duì)位及長(zhǎng)期強(qiáng)迫姿勢(shì)固定,病人難以接受。目前國(guó)內(nèi)外廣泛采用的切開復(fù)位內(nèi)固定法,雖可達(dá)到骨折的解剖或近解剖復(fù)位,但該方法不僅存在切口瘢痕影響美觀的缺點(diǎn),而且由于手術(shù)對(duì)軟組織及骨膜損傷大,導(dǎo)致骨折不愈合率較高或愈合時(shí)間延遲。

        鉗持端提回旋手法復(fù)位經(jīng)皮逆行穿針內(nèi)固定治療鎖骨骨折是根據(jù)鎖骨的生理解剖特點(diǎn)及生物力學(xué)原理,通過反復(fù)的模擬試驗(yàn)而應(yīng)用于臨床。鎖骨端提鉗結(jié)合手法復(fù)位,使鎖骨干各段各型均能達(dá)到解剖對(duì)位或近解剖對(duì)位。經(jīng)皮逆行穿針內(nèi)固定能可靠地維持復(fù)位后的位置,從而保證了骨折在解剖或近解剖位置上愈合,克服了其他療法所存在的不足,達(dá)到了恢復(fù)鎖骨正常形態(tài)和功能的目的,具有骨折復(fù)位好、固定牢固、操作簡(jiǎn)便、易于推廣等優(yōu)點(diǎn)。

        1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

        1.1 西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn) 參照謝立信主編的第2版《診療常規(guī)》的鎖骨骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)。

        1.1.1 間接或直接暴力受傷史。

        1.1.2 局部腫脹、壓痛,鎖骨中外1/3畸形或骨擦感。

        1.1.3 臂叢神經(jīng)及鎖骨下血管的損傷。

        1.1.4 參照X線平片檢查。

        1.2 中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn) 參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及第1版《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》的鎖骨骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)。

        1.2.1 有外傷史。

        1.2.2 發(fā)生于鎖骨中1/3或中外1/3交界處。

        1.2.3 骨折局部腫脹壓痛明顯,有移位骨折可觸及異?;顒?dòng)及骨擦音。

        1.2.4 X線攝片檢查可確定骨折類型及移位情況。

        1.3 癥候分類

        1.3.1 青枝骨折 多見于幼兒,骨折處形成向上彎曲的弓形。

        1.3.2 橫斷型骨折 多見于成年人,骨折可具有典型的重疊、近端向上后移位,遠(yuǎn)端向下前方移位。

        1.3.3 粉碎型骨折 多為直接暴力引起,常于中1/3處有小骨片呈重疊移位。

        2 適應(yīng)證

        2.1 符合鎖骨骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)。

        2.2 年齡18~65歲。

        2.3 骨折發(fā)生于2周內(nèi)。

        2.4 鎖骨干部骨折,骨折端明顯移位。

        3 禁忌證

        3.1 合并臂叢神經(jīng)或鎖骨下血管損傷需手術(shù)切開探查者。

        3.2 已接受其他治療方法影響該法治療者。

        3.3 合并嚴(yán)重疾病,對(duì)治療操作不能耐受者。

        4 技術(shù)操作方法

        4.1 術(shù)前準(zhǔn)備

        4.1.1 術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、肝功能、心電圖、血凝四項(xiàng),確認(rèn)無手術(shù)禁忌證。

        4.1.2 術(shù)前清潔皮膚,監(jiān)測(cè)病人生命體征,確認(rèn)其無嚴(yán)重并發(fā)損傷,符合課題納入標(biāo)準(zhǔn)。

        4.1.3 簽訂各項(xiàng)協(xié)議書。

        4.2 麻醉方式 抽取2%利多卡因10~15ml,用0.9%氯化鈉注射液稀釋至1%。采用臂叢神經(jīng)(肌間溝)阻滯或局部浸潤(rùn)麻醉。

        4.3 手術(shù)體位 病人取端坐位,坐于高度適宜的椅子上,雙手各指相互交叉置于胸腹部,雙上臂自然下垂于體側(cè)。采用仰臥位時(shí),患肩應(yīng)接近手術(shù)床的邊緣并墊高約30°,肩胛岡上緣懸空,以利于克氏針從肩后側(cè)穿出。

        4.4 消毒與鋪巾 采用肩部手術(shù)常規(guī)消毒方法進(jìn)行消毒。坐位時(shí)用無菌巾遮擋患側(cè)頭面部,于肩部鋪無菌洞巾,充分顯露骨折端及肩胛骨上緣。仰臥位時(shí),按常規(guī)肩部手術(shù)鋪巾,注意肩后側(cè)應(yīng)充分暴露。

        4.5 器械選擇 根據(jù)病人體形及X線片所示鎖骨形態(tài)選擇適宜的鎖骨端提鉗及克氏針。

        4.6 復(fù)位與固定(以端坐位治療右鎖骨骨折為例)

        4.6.1 鉗夾遠(yuǎn)折端 術(shù)者站于右側(cè),手法按揉骨折端周圍腫脹區(qū),祛散血腫,并通過手指的觸摸確定骨折斷端的位置,通??汕宄|及近折端及遠(yuǎn)折段外側(cè)部分,而遠(yuǎn)折端多因位于近折端后下方而無法觸摸。用鎖骨端提鉗于遠(yuǎn)折段前后緣距近折端約1cm由上向下刺入皮膚,進(jìn)而通過各層軟組織,兩鉗齒探及遠(yuǎn)折段上緣骨皮質(zhì)。此時(shí),把兩鉗齒在骨質(zhì)表面滑動(dòng)張開,逐步沿遠(yuǎn)折段前后緣向深部滑動(dòng),直至鉗齒尖深度達(dá)遠(yuǎn)折段上下徑1/2~2/3時(shí),扣緊鉗齒,使兩鉗齒夾持住遠(yuǎn)折段,試行向上提拉端提鉗以確定夾持牢靠。

        4.6.2 回旋骨折端 術(shù)者用左膝部向上輕頂病人右肘部(或令一助手托起),使下移的肩部恢復(fù)正常高度,以利于復(fù)位操作。術(shù)者左手提端提鉗帶動(dòng)鎖骨外折段先向后輕輕牽拉,緊接著向上提拉,同時(shí)右手拇指、食指捏住近折端向下前方按壓,以解除近折端對(duì)遠(yuǎn)折端的阻擋,使遠(yuǎn)折端繞過近折端的阻擋達(dá)到近折端的前上方,手法可清楚觸摸到位于皮下的遠(yuǎn)折端?;匦崞疬h(yuǎn)折端時(shí),如手下感到有明顯彈性阻擋感時(shí),則證明斷端被軟組織阻擋,應(yīng)在回旋的同時(shí)向外牽拉遠(yuǎn)折端,通過矯正重疊移位解脫軟組織對(duì)斷端的阻擋。

        4.6.3 逆行穿針 手法維持回旋提起的位置。手法摸清遠(yuǎn)折端斷面的形態(tài),結(jié)合X線片使克氏針自遠(yuǎn)骨折斷端刺入皮膚,探及骨質(zhì),通過針尖在骨端滑動(dòng)觸探的方法確定斷面的形態(tài)及范圍,從而確定髓腔的位置。將克氏針刺入髓腔內(nèi),刺入時(shí)手下有明顯的澀滯感時(shí)則證明克氏針在髓腔內(nèi),用骨錘擊打針尾,至阻力明顯增大時(shí),改用骨鉆帶動(dòng)克氏針鉆入,邊進(jìn)針邊調(diào)整方向,使克氏針保持彎向后側(cè)的弧形,以利于針尖沿髓腔外折段髓腔方向前進(jìn),最終從鎖骨外側(cè)向后的彎曲處突破,并從肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)3cm以內(nèi)肩胛岡上緣穿出皮膚(檢查針尖處可見少量骨屑,有助于確定克氏針通過外折段髓腔,而不是通過骨膜下或軟組織內(nèi))。用骨鉆自肩胛骨上緣夾持并帶動(dòng)克氏針向后退,直至針尾平外折段斷面。

        4.6.4 骨折端復(fù)位與固定 術(shù)者左手持端提鉗提起遠(yuǎn)折段向后下繞過近折端,右手拇指、示指捏住近折端維持其正常的解剖位置不動(dòng)。當(dāng)遠(yuǎn)折端達(dá)近折端后下方時(shí),左手持端提鉗帶動(dòng)外折段向上提拉,并向外牽拉,同時(shí)矯正側(cè)向移位與重疊移位。當(dāng)手下有明顯的骨折復(fù)位感,且手下觸摸鎖骨骨嵴連續(xù),則證明復(fù)位準(zhǔn)確,兩手分別維持遠(yuǎn)近折端位置,助手用骨錘自外向內(nèi)擊打克氏針,使其順行進(jìn)入近折段髓腔,如順利進(jìn)入,可聽到胸腔的共鳴音,當(dāng)克氏針進(jìn)入3~5cm時(shí)停止;如克氏針進(jìn)入2~3cm后阻力明顯增大而繼續(xù)進(jìn)入困難時(shí),則為克氏針尖抵于鎖骨前側(cè)彎曲處,可用骨鉆帶動(dòng)克氏針突破骨皮質(zhì);如開始即出現(xiàn)很大阻力,且克氏針進(jìn)入不明顯,則為克氏針抵于近折端骨皮質(zhì),應(yīng)輕微調(diào)整方向再進(jìn)入;如克氏針無明顯阻力,且無進(jìn)入髓腔內(nèi)所特有的共鳴音時(shí),則為克氏針進(jìn)入軟組織內(nèi),應(yīng)立即停止操作并退出克氏針。

        4.6.5 術(shù)后處理 復(fù)位與固定成功后,克氏針進(jìn)入近折段應(yīng)達(dá)3~5cm以上,或從其前方突破骨皮質(zhì)。手法檢查骨折端的穩(wěn)定性好,將針尾折彎剪短、銼平埋于肩胛骨上緣皮下。手法理順骨折端周圍旋轉(zhuǎn)移位的骨片,順皮紋方向捏擠針孔使其自然閉合,消毒,無菌包扎。檢查橈動(dòng)脈搏動(dòng),頸腕帶懸吊前臂。結(jié)束手術(shù)。

        4.7 治療時(shí)間及療程 一般操作時(shí)間為5~10分鐘,術(shù)后麻醉消退后病人即可行一般活動(dòng),生活完全可自理。術(shù)后3天針孔即可閉合,4~6周骨折可達(dá)臨床愈合,內(nèi)固定可取出。

        4.8 關(guān)鍵技術(shù)環(huán)節(jié)

        4.8.1 鎖骨端提鉗夾持鎖骨遠(yuǎn)折段時(shí),鉗夾點(diǎn)應(yīng)盡量位于喙鎖韌帶粗隆內(nèi)側(cè),以利于回旋提起遠(yuǎn)折段;提起遠(yuǎn)折段時(shí),應(yīng)將遠(yuǎn)折端自近折端后下方回旋上提,并用另一手拇指、食指向下前方按壓近折端,以利于遠(yuǎn)折段避開近折段的阻擋回旋提起至皮下。

        4.8.2 克氏針刺入遠(yuǎn)折端時(shí),應(yīng)用克氏針在骨端滑頂?shù)姆椒?,?dāng)針尖觸及髓腔的周壁均有阻力感時(shí),手下有明顯澀滯感,方可進(jìn)針。進(jìn)針方向應(yīng)盡量調(diào)整克氏針沿肩鎖關(guān)節(jié)方向自內(nèi)向外穿出,以針尖自肩鎖關(guān)節(jié)后內(nèi)方3cm以內(nèi)、肩胛岡上緣穿出皮膚為宜,以利于將克氏針進(jìn)入近折段髓腔。

        4.8.3 復(fù)位時(shí),按骨折斷端類型及移位方向復(fù)位,同時(shí)要注意持鎖骨端提鉗向外牽拉鎖骨遠(yuǎn)折端,以矯正其重疊移位。

        4.8.4 復(fù)位的判斷方法:手下觸摸鎖骨骨嵴連續(xù),無成角畸形時(shí),即證明復(fù)位良好,方可將克氏針順行擊入或鉆入近折段髓腔。

        5 注意事項(xiàng)

        5.1 內(nèi)固定克氏針的選擇,應(yīng)據(jù)X線片所顯示鎖骨髓腔粗細(xì)而選擇直徑2~2.5mm克氏針,過粗則進(jìn)針困難,過細(xì)則抗應(yīng)力差,易發(fā)生成角或旋轉(zhuǎn)移位。

        5.2 操作中鎖骨端提鉗應(yīng)夾持鎖骨遠(yuǎn)折段前后緣上下徑的1/2~2/3為宜,過深易傷及鎖骨下血管、神經(jīng),過淺則夾持不牢固??耸厢槾倘肫つw時(shí),應(yīng)嚴(yán)格控制其深度,防止發(fā)生意外。

        5.3 手法理順粉碎性骨折片時(shí),切勿用力按壓,以免損傷鎖骨下重要組織。

        5.4 應(yīng)在無菌條件下進(jìn)行操作。

        6 可能的意外情況及處理方案

        坐位操作過程中,少數(shù)病人可能發(fā)生暈倒,可立即采取平臥位,給予吸氧等處理,必要時(shí)可采用針刺人中穴的方法治療,病人即可恢復(fù)。對(duì)已發(fā)生暈倒或可能發(fā)生暈倒的病人可采用仰臥位治療。

        復(fù)習(xí)題

        1 鎖骨骨折的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):( )

        A.間接或直接暴力受傷史

        B.局部腫脹、壓痛,鎖骨中外1/3畸形或骨擦感

        C.臂叢神經(jīng)及鎖骨下血管的損傷

        D.參照X線平片檢查

        2 鎖骨骨折的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):( )

        A.有外傷史

        B.發(fā)生于鎖骨中1/3或中外1/3交界處

        C.骨折局部腫脹壓痛明顯,有移位骨折可觸及異?;顒?dòng)及骨擦音

        D.X線攝片檢查可確定骨折類型及移位情況

        3 鉗持端提回旋手法復(fù)位經(jīng)皮逆行穿針內(nèi)固定治療鎖骨骨折的適應(yīng)證為:( )

        A.符合鎖骨骨折診斷標(biāo)準(zhǔn),鎖骨干部骨折,骨折端明顯移位

        B.年齡18~65歲,骨折發(fā)生于2周內(nèi)

        C.合并臂叢神經(jīng)或鎖骨下血管損傷需手術(shù)切開探查者

        D.已接受其他治療方法影響該法治療者

        4 該法的關(guān)鍵技術(shù)環(huán)節(jié)包括:( )

        A.鎖骨端提鉗夾持鎖骨遠(yuǎn)折段時(shí),鉗夾點(diǎn)應(yīng)盡量位于喙鎖韌帶粗隆內(nèi)側(cè),以利于回旋提起遠(yuǎn)折段;提起遠(yuǎn)折段時(shí),應(yīng)將遠(yuǎn)折端自近折端后下方回旋上提,并用另一手拇指、食指向下前方按壓近折端,以利于遠(yuǎn)折段避開近折段的阻擋回旋提起至皮下。

        B.克氏針刺入遠(yuǎn)折端時(shí),應(yīng)用克氏針在骨端滑頂?shù)姆椒?,?dāng)針尖觸及髓腔的周壁均有阻力感時(shí),手下有明顯澀滯感,方可進(jìn)針。進(jìn)針方向應(yīng)盡量調(diào)整克氏針沿肩鎖關(guān)節(jié)方向自內(nèi)向外穿出,以針尖自肩鎖關(guān)節(jié)后內(nèi)方3cm以內(nèi)肩胛岡上緣穿出皮膚為宜,以利于將克氏針進(jìn)入近折段髓腔。

        C.復(fù)位時(shí),按骨折斷端類型及移位方向復(fù)位,同時(shí)要注意持鎖骨端提鉗向外牽拉鎖骨遠(yuǎn)折端,以矯正其重疊移位。

        D.復(fù)位的判斷方法:手下觸摸鎖骨骨嵴連續(xù),無成角畸形時(shí),即證明復(fù)位良好,方可將克氏針順行擊入或鉆入近折段髓腔。

        5 內(nèi)固定克氏針的選擇:( )

        A.直徑2~2.5mm

        B.直徑1~1.5mm

        C.直徑1.5~2mm

        D.直徑2.5~3mm

        6 在操作過程中以下注意事項(xiàng)哪些是正確的:( )

        A.依照X線片所顯示鎖骨髓腔的粗細(xì)來選擇內(nèi)固定克氏針。

        B.操作中鎖骨端提鉗應(yīng)夾持鎖骨遠(yuǎn)折段前后緣上下徑的1/2~3/4為宜。

        C.克氏針刺入皮膚時(shí),應(yīng)嚴(yán)格控制其深度,防止發(fā)生意外。

        D.手法理順粉碎性骨折片時(shí),切勿用力按壓,以免損傷鎖骨下重要組織。

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