陸 萍 (浙江省杭州市江干區(qū)下沙醫(yī)院 310018)

病案是醫(yī)療活動中真實的記錄，是具有法律意義的文件。在醫(yī)療、教學(xué)、科研、保險等領(lǐng)域具有重要的價值，因此做好病案管理工作十分重要。在管理環(huán)節(jié)中，病案收集工作是重中之重。及時準(zhǔn)確地收集病案，既確保了病案的價值，又能及時提供信息，給醫(yī)院管理提供依據(jù)。實踐中發(fā)現(xiàn)我院在出院病案收集過程中尚存在一些問題，為此我們進(jìn)行了初步分析，并提出相應(yīng)的改進(jìn)措施。報道如下：

1 存在的問題及原因分析

1.1 出院病案未按時移送病案科 ①醫(yī)師未按時完成病案記錄，如病人入院后馬上轉(zhuǎn)院等情況，住院醫(yī)師不能按時完成。②病人已辦理出院手續(xù)，但病人家屬未能按時將病人接出。③病案首頁需要不同級別的醫(yī)師簽名，如遇任何一位醫(yī)師節(jié)假日、雙休日等原因休息，便不能按時完成。1.2 病案內(nèi)各項檢查單欠完整 ①檢查單未按時歸入病案中，如搶救危重病人時，因時間關(guān)系未粘貼檢查單，導(dǎo)致病人出院時檢查單仍未歸入。②病人已經(jīng)出院，檢驗報告才送回病房，由于部分檢查需要數(shù)天才能出結(jié)果，或檢驗并非在本單位完成，需要外送，導(dǎo)致病人出院時檢查單仍未歸入。③錯號回報單未按時糾正。由于檢驗人員輸入錯誤等，導(dǎo)致病人病案號等輸入錯誤，而護(hù)士在核對時未及時糾正，導(dǎo)致錯號回報單延誤歸入。

1.3 思想松懈及管理力度不夠 ①住院醫(yī)師對病案收集工作不夠重視，責(zé)任心差。有些醫(yī)師書寫病歷拖拉，不能在病人出院后24小時內(nèi)完成并上交。②法律意識不強(qiáng)，一些醫(yī)師對于有關(guān)醫(yī)療相關(guān)法律法規(guī)學(xué)習(xí)不夠，認(rèn)識不深，自我保護(hù)意識不強(qiáng)，沒有從法律的角度認(rèn)識病案及時完成的重要性，認(rèn)為病案有質(zhì)控醫(yī)師把關(guān)，有什么缺陷可以修改。殊不知一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，患者要求封存病歷或復(fù)印病歷，此時醫(yī)師將要對有嚴(yán)重缺陷的病歷負(fù)法律責(zé)任。③ 質(zhì)控人員對病案的收集不夠重視，一般情況下質(zhì)控人員偏重于病案書寫質(zhì)量，沒有將病案收集的時間放在同樣重要的位置。④科室主任對病歷質(zhì)量重視程度不夠，甚至片面追求經(jīng)濟(jì)效益，認(rèn)為病案質(zhì)量的優(yōu)劣與經(jīng)濟(jì)收入無關(guān)，因而對有缺陷的病案未及時修改而直接移交病案科。⑤醫(yī)院對病案收集過程中出現(xiàn)的問題處罰力度不夠，也是遲交病案的原因之一。

2 改進(jìn)措施

2.1 健全病案簽收制度，加強(qiáng)各環(huán)節(jié)的管理，要求每個環(huán)節(jié)必須有責(zé)任人。個別未能收回的病案應(yīng)有記錄并在短時間內(nèi)再次催收。

2.2 收集出院病案時必須逐頁檢查姓名、病案號等信息，督促護(hù)士及時粘貼檢驗單，并及時追索未回的報告。

2.3 加強(qiáng)責(zé)任感，增加法律意識。醫(yī)師要本著對患者負(fù)責(zé)，對自己負(fù)責(zé)的態(tài)度認(rèn)真書寫及收集病歷，從法律的角度來認(rèn)識病案的重要性，進(jìn)一步提高自我保護(hù)意識。

2.4 醫(yī)務(wù)科要有針對性地加強(qiáng)崗前培訓(xùn)工作，尤其對新畢業(yè)生、進(jìn)修生要強(qiáng)化培訓(xùn)，對新調(diào)入人員也要進(jìn)行短期培訓(xùn)，目的在于提高認(rèn)識，適應(yīng)工作。

2.5 建立科室主任負(fù)責(zé)制?？剖抑魅尉鶓?yīng)由業(yè)務(wù)能力較強(qiáng)且有副主任醫(yī)師以上職稱者擔(dān)任，才能為提高病案質(zhì)量提供可靠的保證?？剖抑魅伟l(fā)現(xiàn)病歷問題應(yīng)立即修改補(bǔ)充。另外，科室主任應(yīng)強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全意識。

2.6 醫(yī)院各級領(lǐng)導(dǎo)加強(qiáng)對病案質(zhì)量管理工作重要性的認(rèn)識，提高病案質(zhì)量管理水平是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的客觀要求。應(yīng)該認(rèn)識到，由于病案單頁資料管理不善，導(dǎo)致醫(yī)療資料的丟失，造成病人經(jīng)濟(jì)或身體的負(fù)擔(dān)，甚至引起醫(yī)療糾紛，或因此影響醫(yī)療科學(xué)研究，責(zé)任人必須負(fù)法律責(zé)任。