夏偉琴 (浙江省桐鄉(xiāng)市中醫(yī)醫(yī)院 314500)

中心靜脈置管廣泛應(yīng)用于危重癥血流動力學(xué)監(jiān)測、長期靜脈營養(yǎng)、快速輸液等，但由此產(chǎn)生的導(dǎo)管性感染卻是置管后較常見和嚴(yán)重的并發(fā)癥。筆者對2006年5月至2008年5月我院ICU中心靜脈置管患者出現(xiàn)的導(dǎo)管感染情況進(jìn)行分析，并提出相應(yīng)的護(hù)理對策，現(xiàn)報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組122例，男80例，女42例；年齡15～78歲。其中呼吸衰竭30例(24.6%)，重癥顱腦外傷46例(37.7%)，多發(fā)傷26例(21.3%)，多器官功能衰竭(MODS)16例(13.1%)，其他4例(3.3%)。中心靜脈插管時間為1～45天，平均23天。所有患者置管前均根據(jù)病情需要使用抗生素治療，均無明顯的感染征象。

1.2 標(biāo)本采集 在決定拔管前，對中心靜脈置管患者的管口處皮膚用碘附消毒,在無菌條件下拔除導(dǎo)管,剪下導(dǎo)管尖端5cm置無菌試管中送檢。

1.3 置管感染判定標(biāo)準(zhǔn) ①靜脈穿刺部位有膿性分泌物排出；②沿導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛和彌漫性紅斑；③深靜脈置管期間出現(xiàn)寒戰(zhàn)或高熱，血培養(yǎng)和導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)陽性。

1.4 結(jié)果 122例患者的中心靜脈導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)陽性19例，感染發(fā)生率為15.6%。其中前5位致病菌分別為：表皮葡萄球菌，金黃色葡萄球菌，鮑氏不動桿菌，銅綠假單胞桿菌，白色念珠菌。

2 感染因素分析

2.1 插管技術(shù)不熟練 經(jīng)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)入中心靜脈導(dǎo)管(CVC)的操作技術(shù)直接影響導(dǎo)管放置時間的長短和感染率發(fā)生的高低[1]。插管技術(shù)不熟練，反復(fù)穿刺造成血管內(nèi)壁及組織損傷大，機(jī)體修復(fù)時間長，細(xì)菌侵入造成感染。無菌物品長時間暴露，導(dǎo)管在進(jìn)入體內(nèi)之前可能已被污染，造成導(dǎo)管源性感染。

2.2 無菌觀念淡漠 操作時沒有嚴(yán)格按無菌技術(shù)常規(guī)操作，靜脈留置導(dǎo)管的輸液連接口被細(xì)菌污染。

2.3 導(dǎo)管本身 多腔導(dǎo)管引起感染的風(fēng)險高于單腔導(dǎo)管。

2.4 患者易感性 導(dǎo)管感染與患者免疫功能下降相關(guān)，ICU作為一個高危性的特殊科室，由于免疫抑制劑、皮質(zhì)激素、高營養(yǎng)液和長期應(yīng)用大劑量廣譜抗生素等，破壞了體內(nèi)正常菌群，誘發(fā)菌群失調(diào)，其中高濃度的糖質(zhì)和脂肪乳劑是細(xì)菌、真菌繁殖的適宜條件。

2.5 導(dǎo)管留置時間長 需要置管的患者由于病情危重，往往治療時間長，需要長時間留置中心靜脈導(dǎo)管，由于針管在血管內(nèi)來回移動，機(jī)械性損傷血管內(nèi)部及刺激性藥液對內(nèi)皮的損傷，易發(fā)生靜脈炎。

3 護(hù)理對策

多數(shù)導(dǎo)管相關(guān)性感染由皮膚表面的細(xì)菌附著并定植在導(dǎo)管表面，從插管部位沿導(dǎo)管的皮下隧道間隙進(jìn)入血管內(nèi)引起感染，因此加強(qiáng)對導(dǎo)管的護(hù)理和監(jiān)測是防止導(dǎo)管感染的重要內(nèi)容。護(hù)理時應(yīng)注意以下環(huán)節(jié)：

3.1 插管前準(zhǔn)備 ①加強(qiáng)對護(hù)理人員的操作技術(shù)培訓(xùn)：插管操作時動作穩(wěn)準(zhǔn)、輕柔、迅速，盡量減少穿刺時間，減少暴露，提高穿刺成功率。有條件的醫(yī)院可重點(diǎn)培訓(xùn)2～3名CVC置管專業(yè)人員，熟練的技術(shù)可降低導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率。②清醒患者插管前向患者做好解釋工作，指導(dǎo)患者配合插管。③選擇優(yōu)質(zhì)的靜脈導(dǎo)管，以減少微生物的附著和血栓形成，必要時選用抗感染導(dǎo)管(抗生素涂層導(dǎo)管可以減少導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生，降低血行感染)。④消毒液和穿刺點(diǎn)的選擇：消毒液首選碘附，消毒范圍為10cm×10cm；穿刺部位為鎖骨下靜脈，其次為頸內(nèi)靜脈和股靜脈(多項(xiàng)相關(guān)研究顯示，股靜脈導(dǎo)管的感染率和并發(fā)癥遠(yuǎn)高于鎖骨下和頸內(nèi)靜脈，危重者鎖骨下穿刺點(diǎn)的選擇更具優(yōu)勢)。

3.2 插管后護(hù)理 ①觀察穿刺點(diǎn)情況，加強(qiáng)體溫監(jiān)測，一旦發(fā)現(xiàn)置管點(diǎn)化膿或不明原因發(fā)熱應(yīng)及早拔管。②每天更換輸液導(dǎo)管, 應(yīng)使用帶有終端過濾裝置的輸液器。用1～2μm孔徑濾器能有效阻攔細(xì)菌和真菌。③避免導(dǎo)管留置時間過長，以免增加感染幾率(導(dǎo)管留置時間3～4周感染發(fā)生率最高[2]);需要長期置管者應(yīng)定時更換導(dǎo)管，并對拔出的導(dǎo)管尖端進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，隨時監(jiān)測患者的感染情況。④保持導(dǎo)管通暢，在輸液前后用肝素沖洗管道，可減少纖維蛋白的沉著，抑制血栓形成，預(yù)防細(xì)菌的局部附著。⑤嚴(yán)格消毒三通及導(dǎo)管各接口，盡量減少接口處脫出和開啟的幾率。穿刺部位每天換藥，更換3M敷貼，并注明更換時間及更換者姓名；保持穿刺部位清潔干燥，有滲血、滲液及時更換，避免細(xì)菌在周圍殘留而導(dǎo)致感染[3]。⑥合理使用抗生素，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。本組感染病例可能與近年來大量使用廣譜抗生素，抑制體內(nèi)正常菌群，發(fā)生菌群失調(diào)（二重感染）有關(guān)。因此，臨床對危重患者的治療必須有針對性地使用抗生素，控制二重感染的發(fā)生。

[1]張躍輝.探討如何建立系統(tǒng)的中心靜脈導(dǎo)管置管管理機(jī)制[J].中華醫(yī)學(xué)感染學(xué)雜志,2005,15(7):728.

[2]張海生.深靜脈置管技術(shù)的應(yīng)用體會[J].實(shí)用護(hù)理雜志,2001,17（2）：53-55.

[3]王栩軼，黃玉榮，石健.160例老年患者預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管感染的護(hù)理管理[J].中華感染學(xué)雜志,2006,16(6):677-678.