呂偉枝 張?zhí)m珍 徐海麗 魏曉玲

(溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 325000)

隨著人民生活水平的提高，糖尿病的患病率增加，喉癌合并糖尿病的患者也隨之增多，此類患者的營養(yǎng)不良和免疫功能障礙，導(dǎo)致機(jī)體抗感染能力下降，增加了手術(shù)的危險(xiǎn)性。合理的圍術(shù)期營養(yǎng)干預(yù)可有效控制血糖、糾正代謝紊亂、改善營養(yǎng)狀況、促進(jìn)創(chuàng)口愈合、減少并發(fā)癥，是手術(shù)安全、成功的關(guān)鍵。我院于2003年3月至2008年3月共收治31例喉癌合并糖尿病患者，通過圍術(shù)期營養(yǎng)干預(yù)，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下:

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組31例，男29例，女2例(喉乳頭狀瘤惡變引起)；年齡42～85歲，平均57歲。31例患者均符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，病史1～5年12例(38.7%)，6～10年11例(35.5%)，10年以上的8例(25.8%)。查空腹血糖為7.6～11 mmol/L的15例(48.4%)，11mmol/L～的16例(51.6%)，平均血糖14.6 mmol/L。糖化血紅蛋白(HbA1c)＞7.5%的 17例(54.8%)。入院前長期口服降糖藥27例(87.1%)，長期皮下注射胰島素的4例(12.9%)。手術(shù)方式：行垂直半喉切除術(shù)13例(41.9%)，水平半喉切除術(shù)3例(9.7%)，CHEP 5例(16.1%)，喉裂開聲帶切除術(shù)3例(9.7%)，行全喉切除術(shù)7例(22.6%)，其中15例(48.4%)加頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.2 營養(yǎng)狀況評(píng)定 根據(jù)患者體重指數(shù)(BMI)、肱三頭肌皮褶厚度、血漿白蛋白、肌酐/身高指數(shù)等指標(biāo)對(duì)患者進(jìn)行營養(yǎng)狀況評(píng)估[2]。5例(16.1%)營養(yǎng)狀況基本正常，8例(25.8%)輕度營養(yǎng)不良，14例(45.2%)中度營養(yǎng)不良，4例(12.9%)重度營養(yǎng)不良。

1.3 結(jié)果 通過手術(shù)前后營養(yǎng)干預(yù)和血糖監(jiān)控，31例患者均康復(fù)出院，住院天數(shù)21～101天，平均37天。1例(3.2%)切口感染出現(xiàn)咽漏行二次手術(shù)修復(fù)，最后康復(fù)出院，住院101天，2個(gè)月后復(fù)查，局部及全身情況良好。1例(3.2%)患者出現(xiàn)皮下氣腫，2例(6.5%)患者手術(shù)后體重下降3%，其余患者BMI未見明顯下降。所有病例手術(shù)前1天和術(shù)后1周空腹血糖均控制在低于8.6mmol/L的水平，其他各項(xiàng)血生化指標(biāo)無明顯改變。所有病例術(shù)后均未出現(xiàn)低血糖、酮癥酸中毒、高滲性昏迷等代謝紊亂。

2 營養(yǎng)干預(yù)

2.1 術(shù)前營養(yǎng)干預(yù) 常規(guī)術(shù)前營養(yǎng)干預(yù)7～10天，待內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、血糖平穩(wěn)、營養(yǎng)狀況明顯改善后擇期手術(shù)。原則：供給充足適當(dāng)?shù)臒崃亢瓦m當(dāng)比例的碳水化合物，增加蛋白質(zhì)比例，補(bǔ)充維生素，使蛋白質(zhì)、肝糖原貯備充足，減少因手術(shù)應(yīng)激和禁食造成術(shù)后蛋白質(zhì)、脂肪分解增加和酮體產(chǎn)生增加，及時(shí)糾正負(fù)氮平衡，防止酮癥酸中毒的發(fā)生；同時(shí)使血糖控制在較低水平。

2.1.1 經(jīng)營養(yǎng)師會(huì)診，術(shù)前給予糖尿病飲食，戒煙酒。根據(jù)患者性別、年齡、體型胖瘦(體重/理想體重)、活動(dòng)強(qiáng)度、基礎(chǔ)代謝率、血糖值等因素每天予能量105～147 kJ/kg，蛋白質(zhì)≥1.2g/kg，同時(shí)補(bǔ)充維生素及微量元素。按規(guī)定熱量進(jìn)食，三餐分配為1/5、2/5、2/5或1/3、l/3、1/3。每餐均有碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)，且定時(shí)定量，利于減緩葡萄糖的吸收，增加胰島素的釋放。腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)方便、經(jīng)濟(jì)、安全，常用方法是口服、管飼。本組均采用口服的方法，我們盡量根據(jù)患者的喜好，采用食品交換份法，制定適宜的食譜。飲食中增加纖維含量，每日不少于40g，可促進(jìn)腸蠕動(dòng)，防止便秘，同時(shí)延緩食物的消化和吸收，降低餐后血糖高峰。術(shù)前營養(yǎng)干預(yù)時(shí)間(7±2)d。按時(shí)服用降糖藥，每天測血糖4～7次。

2.1.2 本組18例中重度營養(yǎng)不良和進(jìn)食少的患者腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足其需求，加用腸外營養(yǎng)(PN)，即腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用。腸外營養(yǎng)通過周圍靜脈及中心靜脈兩種途徑。常予靜脈穿刺置管給予7～10天PN治療。通過腸外營養(yǎng)，每天補(bǔ)充復(fù)方氨基酸、脂肪乳、白蛋白、血漿等靜脈營養(yǎng)液后，患者自覺體力及營養(yǎng)狀況明顯好轉(zhuǎn)。合理控制血糖，輸入的營養(yǎng)液才能充分吸收。本組11例患者空腹血糖>16.7mmol/L，請內(nèi)分泌科醫(yī)師會(huì)診，術(shù)前1～2周停服降糖藥，改用正規(guī)胰島素糾正高血糖，增加外源性胰島素的補(bǔ)充，每4～6g葡萄糖用1U普通胰島素對(duì)抗，以每小時(shí)下降3.3～5.5mmol/L為宜[3]，以先監(jiān)測后用藥、邊用藥邊監(jiān)測為原則，在靜脈滴注GIK(葡萄糖、胰島素、氯化鉀)溶液時(shí)要特別注意濃度、速度和尿量。據(jù)內(nèi)分泌專科研究結(jié)果，手術(shù)前必須爭取在10～14天內(nèi)使空腹血糖(FBG)降至8～9mmol/L以下，餐后2h血糖不超過14mmol/L，但也不宜低于6.6mmol/L[4]， 不必強(qiáng)求血糖值降至正常或尿糖陰性。本組所有病例術(shù)前血糖均控制在8.6 mmol/L以下。

2.1.3 密切監(jiān)測血糖 本組中13例患者血糖＞14mmol/L，每2～4h用快速血糖監(jiān)測儀監(jiān)測末梢血糖1次，當(dāng)血糖降至14mmol/L以下時(shí)，每4～6h監(jiān)測1次末梢血糖，且必須先監(jiān)測后用藥，邊用藥邊監(jiān)測，其中有5例患者血糖出現(xiàn)不穩(wěn)定，予l～2h監(jiān)測末梢血糖1次，連續(xù)監(jiān)測2天后病情好轉(zhuǎn)，血糖趨于穩(wěn)定改為8～12h測血糖1次。31例患者中24例于入院后3～7天血糖趨于正常，7例于入院后7～11天血糖趨于正常。當(dāng)血糖正常后改每天或隔天測血糖1次。

2.2 術(shù)日晨禁食、禁水8h，停用胰島素，術(shù)前測血糖，插胃管，以便術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)的供給。

2.3 術(shù)后營養(yǎng)干預(yù) 手術(shù)作為一種應(yīng)激狀態(tài)，加重了糖尿病患者的代謝紊亂，使其更易發(fā)生高血糖、酮癥酸中毒等現(xiàn)象，而高血糖可引起水、電解質(zhì)紊亂，同時(shí)高血糖使免疫功能受損，增加了繼發(fā)感染的發(fā)生率[5];另一方面手術(shù)應(yīng)激使術(shù)后早期機(jī)體處于高分解代謝。因此，術(shù)后合理的營養(yǎng)干預(yù)，直接影響患者的預(yù)后，是順利度過危險(xiǎn)期的重要環(huán)節(jié)。

2.3.1 術(shù)后立即監(jiān)測血糖，如血糖>14mmol/L，給予10%葡萄糖注射液500ml+胰島素10U+氯化鉀1g靜脈滴注，術(shù)后當(dāng)天每2小時(shí)監(jiān)測血糖一次，根據(jù)血糖值調(diào)整胰島素的用量和輸液速度。病情好轉(zhuǎn)、血糖穩(wěn)定后，改每餐前、餐后2小時(shí)各監(jiān)測一次。由于患者術(shù)后應(yīng)用極化液控制血糖，致使血鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，可造成低鉀血癥，易誘發(fā)心律失常[6]，因此也要監(jiān)測血鉀變化。

2.3.2 術(shù)后短期禁食時(shí)，營養(yǎng)基本由PN供給，能量供給比術(shù)前略低，在胃腸外營養(yǎng)干預(yù)期間，因糖尿病的存在，血糖水平的控制，避免高糖血癥的持續(xù)存在是尤為重要的，我們適當(dāng)增加外源性胰島素的供給，一般糖胰比控制在(3.5～4.5)∶1，予靜脈滴注葡萄糖注射液加胰島素、脂肪乳、氨基酸、白蛋白等，將配制的全營養(yǎng)液通過3升袋（聚乙烯袋）均勻混合滴入，可有效降低液體滲透壓，且能持續(xù)緩慢滴注以減輕心臟負(fù)荷。由于高分子輸液袋對(duì)胰島素有吸附作用[6]，加之胰島素混于營養(yǎng)液中不利于劑量調(diào)整，護(hù)士每半小時(shí)搖晃輸液營養(yǎng)袋1次，使胰島素與液體充分混合，防止低血糖的發(fā)生，或建立胰島素專用靜脈通道，將胰島素水溶液經(jīng)可控性靜脈輸液泵持續(xù)勻速輸入，根據(jù)血糖調(diào)節(jié)輸入速度，可有效地調(diào)控血糖。同時(shí)，要密切觀察患者有無惡心、嘔吐、乏力、頭痛、意識(shí)改變等糖尿病酮癥酸中毒的表現(xiàn)，應(yīng)用胰島素期間，注意觀察患者有無面色蒼白、煩躁亂語、出冷汗、心悸等低血糖癥狀，同時(shí)床邊備好糖水，以便出現(xiàn)低血糖時(shí)急用。

2.3.3 術(shù)后6小時(shí)即可經(jīng)胃管進(jìn)行補(bǔ)充營養(yǎng)。術(shù)后患者一般2周內(nèi)不能經(jīng)口進(jìn)食，營養(yǎng)的補(bǔ)充除由靜脈輸注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳外，主要靠鼻飼營養(yǎng)液。常用營養(yǎng)液有混合奶、牛奶及適量的肉汁、魚汁、果汁、要素飲食、勻漿膳等腸內(nèi)營養(yǎng)劑。早期腸內(nèi)營養(yǎng)可提高免疫功能，增強(qiáng)患者的抗病能力，減少并發(fā)癥。一般先從流質(zhì)或要素飲食開始，少量多次或持續(xù)均勻滴注，胃腸功能慢慢恢復(fù)后，逐漸減少PN量，增加管飼量，注入營養(yǎng)液速度不宜過快，應(yīng)以30ml/min 的速度注入，每次入量由100～150ml逐漸增加至200～250ml。持續(xù)均勻滴注營養(yǎng)液時(shí)可用胃管加溫器，使食物的溫度維持在38～40℃，500ml一般控制在4小時(shí)左右輸完。

2.3.4 管飼過程中受腸道影響，血糖波動(dòng)較大，如果采用皮下注射胰島素的方法，控制血糖較困難。我院采用微泵24h持續(xù)靜脈輸注0.9%氯化鈉注射液50ml+胰島素24U(2～8ml/h)，所有患者血糖都得到有效控制。使用胰島素微泵時(shí)，每2h測一次血糖，嚴(yán)防低血糖的發(fā)生。一般胃管滯留時(shí)間為7～10天，本組1例患者(并發(fā)咽瘺)胃管滯留時(shí)間為85天，做好胃管的固定，避免脫管而影響EN的供給。拔管前試行經(jīng)口進(jìn)食1～2d，初經(jīng)口試驗(yàn)進(jìn)食時(shí)，最好給糊狀或黏團(tuán)狀食物，流食仍經(jīng)鼻飼，待適應(yīng)后經(jīng)口進(jìn)流食，無嗆咳、誤咽后拔除胃管。拔除胃管后，逐漸過渡到半流飲食、軟食，患者進(jìn)食后將胰島素改為皮下注射，然后過渡到三餐前口服降糖藥。

2.3.5 術(shù)后營養(yǎng)干預(yù)的時(shí)間 因創(chuàng)傷應(yīng)激期長，機(jī)體的分解代謝可持續(xù)1～2周，因此，營養(yǎng)支持治療應(yīng)在術(shù)后7～10d，如有并發(fā)癥出現(xiàn)，時(shí)間還應(yīng)更長。本組1例并發(fā)咽漏患者營養(yǎng)干預(yù)時(shí)間持續(xù)到術(shù)后85天。

3 小結(jié)

糖尿病患者由于其本身代謝紊亂， 而手術(shù)創(chuàng)傷使患者處于應(yīng)激狀態(tài)，血糖的調(diào)控更為困難，因此進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)顯得格外重要。圍術(shù)期營養(yǎng)干預(yù)的目的是控制血糖、減輕代謝紊亂，改善營養(yǎng)狀況，保證手術(shù)安全，促進(jìn)患者術(shù)后的恢復(fù)，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

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