方秀蓮 (浙江省金華市中心醫(yī)院 321000)

蛛網(wǎng)膜下隙出血(SAH)是多種原因所致的腦底部或脊髓表面血管破裂的急性腦血管病。再次發(fā)生出血是SAH的致命并發(fā)癥。為探討護(hù)理干預(yù)對減少SAH再出血發(fā)生率的影響，筆者對SAH患者采取了全程護(hù)理干預(yù)措施，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院神經(jīng)內(nèi)科2005年1月至2008年6月住院的SAH患者186例，男119例，女67例；年齡29～61歲，平均年齡49.1歲。186例SAH患者均經(jīng)腰椎穿刺及CT確診，所有患者入院時(shí)神志清楚。

1.2 分組 將186例患者分為干預(yù)組和對照組各93例。兩組的年齡、性別、病情、用藥等大體一致。

1.3 治療方法 干預(yù)組在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上采取有針對性的全程護(hù)理干預(yù)措施；對照組給予SAH常規(guī)藥物治療和疾病知識(shí)的一般宣教，配合常規(guī)護(hù)理。

2 護(hù)理干預(yù)內(nèi)容

2.1 入院時(shí)護(hù)理干預(yù) 將患者安排在離護(hù)士站最近的病房，保證患者的休息，也有利于病情的觀察與監(jiān)護(hù)。向患者及家屬介紹SAH的病因、發(fā)病機(jī)制、治療方法與預(yù)后等，重點(diǎn)宣教SAH再出血的常見誘因，要求其積極配合，避免發(fā)生再出血。

2.2 住院期間護(hù)理干預(yù)

2.2.1 保持大小便通暢 讓患者及家屬意識(shí)到用力排便的危險(xiǎn)性，指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)床上排便。詳細(xì)了解患者大便性狀、排便時(shí)間、飲食習(xí)慣、活動(dòng)強(qiáng)度、衛(wèi)生習(xí)慣以及服藥情況，綜合分析，客觀評估，加強(qiáng)宣教[1]。指導(dǎo)習(xí)慣性便秘的老年人及使用脫水藥的患者在保證易于消化的前提下，多進(jìn)食纖維素多的蔬菜如蘿卜、韭菜、芹菜、大白菜、油菜等；水果如蘋果、香蕉、梨等；雜糧如紅薯、燕麥、糙米等。忌食辛辣刺激食品及少食易產(chǎn)氣的食品。每日清晨空腹飲溫水300～500ml有助于腸蠕動(dòng)。指導(dǎo)患者做順結(jié)腸走行方向的腹部環(huán)形按摩，每日至少3次，每次10～15分鐘。大便干結(jié)者可試用開塞露通便或遵醫(yī)囑使用胃腸動(dòng)力藥，如西沙必利，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)[2]。必要時(shí)采用人工協(xié)助排便及低壓灌腸。但操作須謹(jǐn)慎，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化。

2.2.2 預(yù)防呼吸道感染 指導(dǎo)患者根據(jù)天氣變化及時(shí)增減衣服，控制陪護(hù)人員，病室定時(shí)開窗通風(fēng)，預(yù)防上呼吸道感染，避免用力打噴嚏、咳嗽動(dòng)作，有呼吸系統(tǒng)感染者應(yīng)加強(qiáng)抗感染治療。

2.2.3 重視血壓的控制 了解患者的高血壓病史、日常用藥及血壓控制情況。嚴(yán)格按醫(yī)囑正確使用降壓藥物，并觀察血壓的變化及降壓藥物的副作用。

2.2.4 保持情緒穩(wěn)定 向患者及家屬、探視者介紹SAH的有關(guān)知識(shí)，說明情緒對本病的影響，并告之頻繁的探視容易引起患者的情緒波動(dòng)，極易引發(fā)再出血，應(yīng)減少探視，控制探視人數(shù)及時(shí)間，要求探視者避免談?wù)撘滓鸹颊呒?dòng)、緊張、焦慮等情緒變化的話題，如經(jīng)濟(jì)問題等。

2.2.5 嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程 護(hù)理人員在做每一項(xiàng)操作前應(yīng)先在治療室準(zhǔn)備好物品，操作前向患者詳細(xì)說明操作的目的、操作過程、注意事項(xiàng)、開啟監(jiān)護(hù)儀發(fā)出的一些聲響及場景變化。特別是在患者熟睡中進(jìn)行護(hù)理操作應(yīng)格外小心，應(yīng)輕聲呼喚，避免突然叫醒，患者受驚嚇而誘發(fā)再出血。

2.2.6 加強(qiáng)再出血高危期的病情觀察 嚴(yán)密觀察患者的生命體征、神志、瞳孔、肢體活動(dòng)變化。發(fā)現(xiàn)患者在有明顯誘因后出現(xiàn)意識(shí)改變、頭痛劇烈伴惡心嘔吐、血壓升高、脈搏緩慢、呼吸不規(guī)則、雙瞳孔不等大等顱內(nèi)壓升高征象時(shí)，應(yīng)立即建立靜脈通道，并通知醫(yī)生處理。

2.3 康復(fù)期及出院護(hù)理干預(yù) SAH再出血發(fā)生于康復(fù)期雖然少見，但醫(yī)護(hù)人員及患者都不應(yīng)麻痹大意，本資料中1例(1.08%)在發(fā)病后第28天因情緒激動(dòng)再出血而搶救無效死亡。康復(fù)期及出院時(shí)應(yīng)加強(qiáng)宣教，避免一切易引起血壓升高及顱內(nèi)壓增高的因素，如用力排便、劇烈咳嗽及活動(dòng)、情緒激動(dòng)、驚嚇等，高血壓患者應(yīng)堅(jiān)持降壓治療；對50歲以下的SAH患者，應(yīng)進(jìn)行腦血管造影必要性的宣教，以明確病因，早期手術(shù)治療，減少再出血發(fā)生。

3 結(jié)果

經(jīng)過治療和一系列護(hù)理干預(yù)措施的實(shí)施，大部分患者進(jìn)入康復(fù)期，兩組186例蛛網(wǎng)膜下隙出血患者中共有26例發(fā)生再出血，死亡20例(10.8%)。其中干預(yù)組再出血8例(8.6%)，死亡5例(5.4%);對照組再出血18例(19.4%)，死亡15例(16.1%);兩組再出血發(fā)生率和病死率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為4.471，5.602;P＜0.05)。26例再出血發(fā)生時(shí)間：病后7天內(nèi)發(fā)生再出血2例(7.7%)，8～14天15例(57.7%)，15～21天5例(19.2%)，22～28天4例(15.4%)。

4 討論

各種原因如用力排便、咳嗽、重體力活動(dòng)及劇烈運(yùn)動(dòng)均可使腹內(nèi)壓升高，血流加快，致血管壁壓力增大，血管破裂誘發(fā)再出血。根據(jù)應(yīng)激學(xué)說，當(dāng)機(jī)體受到外界強(qiáng)烈刺激時(shí)而發(fā)生一系列病理反應(yīng)，精神緊張和情緒激動(dòng)，使神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫三種機(jī)制平衡失調(diào)，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，血管痙攣，誘發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致出血。本資料中對照組2例(2.2%)因室外巨大的噪聲刺激而再出血死亡。5例(5.4%）在情緒激動(dòng)后再出血：干預(yù)組1例(1.1%)與家人吵架后再出血死亡；對照組1例(1.1%)因朋友探視后情緒激動(dòng)發(fā)生再出血；干預(yù)組1例(1.1%)出院前一晚情緒激動(dòng)引發(fā)再出血而死亡；對照組2例(2.2%)因鄰床重病患者死亡而致情緒緊張誘發(fā)再出血。血壓過高加重了血管壁內(nèi)彈性纖維受損，使血管破裂的危險(xiǎn)性增高。本資料中對照組1例(1.1%)、干預(yù)組2例(2.2%)由此誘因而發(fā)生再出血。過早下床活動(dòng)破壞了SAH后血管組織的修復(fù)發(fā)生再出血，對照組1例(1.1%)、干預(yù)組2例(2.2%)因不聽醫(yī)護(hù)人員的再三勸阻，在發(fā)病后3周左右下床活動(dòng)導(dǎo)致再出血。

綜上所述，實(shí)施護(hù)理干預(yù)后，再出血的發(fā)生率較對照組明顯減少，特別是關(guān)注了病室安置、情緒變化、腹內(nèi)壓增高因素對再出血的影響，使這些SAH再出血的誘因得到了關(guān)注和預(yù)防。但臨床工作中還應(yīng)進(jìn)一步注意康復(fù)期護(hù)理宣教，以最大限度降低SAH再出血的發(fā)生率。

[1]鄭鳳君，葉澄萍，羅云英.腦卒中患者便秘的早期康復(fù)護(hù)理326例[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2004，20（4）：32.

[2]黃輝德，任吉蘭，王玲.西沙必利治療便秘臨床分析[J].中國藥學(xué)雜志，1997，32（7）：436-437.