胡 靜 (浙江省淳安縣中醫(yī)院 311700)

自發(fā)性膽囊內(nèi)瘺是膽囊結(jié)石較為罕見的并發(fā)癥，發(fā)病率不足1%。由于膽道內(nèi)瘺的臨床表現(xiàn)復(fù)雜、多變，無特異性癥狀，術(shù)前常不能明確診斷，以致出現(xiàn)嚴(yán)重不良后果。因此，對(duì)膽道內(nèi)瘺的充分認(rèn)識(shí)和了解，選擇正確的手術(shù)方式，對(duì)其治療和預(yù)后至關(guān)重要。我院2003年1月至2007年8月共收治膽囊結(jié)石并發(fā)膽囊結(jié)腸瘺患者4例，現(xiàn)將診治體會(huì)總結(jié)如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組4例，男3例，女1例；年齡41～73歲，平均62歲；有明確膽囊結(jié)石病史1～22年，平均8年。所有患者均有右上腹疼痛反復(fù)發(fā)作，并向背部放射伴腹脹、惡心。有發(fā)熱、畏寒3例，1例伴慢性腹瀉。B超檢查均示膽囊結(jié)石，CT檢查示膽道內(nèi)有氣體存留1例。病因：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎2例，膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎1例，膽囊結(jié)石伴萎縮性膽囊炎1例。

1.2 方法 4例均行手術(shù)治療，其中3例行開腹手術(shù)，1例在腹腔鏡下手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹。按膽道手術(shù)行術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中見膽囊與腸壁呈塊狀緊密黏合狀態(tài)，腸管被“懸吊”于膽囊，粘連部膽囊壁、腸壁組織呈增生性病理改變，膽囊輪廓不清。分開膽囊和結(jié)腸粘連后，可見膽囊腫大，壁發(fā)暗，大網(wǎng)膜包裹，膽囊底部有穿孔存在，膽囊內(nèi)有膿液溢出，味臭。膽囊內(nèi)可觸及結(jié)石，但腹腔內(nèi)滲液很少，相應(yīng)處結(jié)腸水腫、充血甚或糜爛，腸管管腔狹窄。仔細(xì)探查見水腫腸管中央有0.8～3.0cm大小的瘺口，擠壓粘連部腸管的遠(yuǎn)、近端時(shí)有氣體或腸液經(jīng)瘺口漏出。膽囊切除4例，均行單純瘺口修補(bǔ)加大網(wǎng)膜貼補(bǔ)，穿孔周圍充分引流，其中1例因瘺口過大而用部分膽囊壁來修補(bǔ)。

1.3 轉(zhuǎn)歸 術(shù)后予以禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、使用抗生素等處理。術(shù)后出現(xiàn)結(jié)腸瘺并發(fā)多器官功能衰竭而死亡1例，余3例于術(shù)后10～14天治愈出院。

2 討論

膽囊內(nèi)瘺多見于有長時(shí)間膽道病史的老年患者。膽囊易與鄰近臟器發(fā)生炎癥粘連，并受膽囊結(jié)石的壓迫，使膽囊壁血流受阻，繼而發(fā)生膽囊壁壞疽、穿孔，致鄰近腸壁發(fā)生破潰而形成內(nèi)瘺。膽囊結(jié)石可穿破膽囊壁至十二指腸、結(jié)腸、胃、空腸等形成膽內(nèi)瘺，以膽囊十二指腸瘺最多見，其次為膽囊結(jié)腸瘺。膽囊結(jié)腸瘺無特征性臨床表現(xiàn)，但以下幾點(diǎn)有助于術(shù)前診斷[1]:①既往有反復(fù)發(fā)作的膽道感染史，尤其是曾有膽絞痛和黃疸，而后又突然消失；②伴有嚴(yán)重腹瀉、體重銳減和電解質(zhì)紊亂；③B超或X線腹部平片檢查提示膽囊或膽道積氣。鋇灌腸X線檢查發(fā)現(xiàn)鋇劑返流入膽囊，纖維腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)腸與膽囊的瘺口即可確診。

術(shù)前需做好充分的準(zhǔn)備，包括控制感染，糾正水、電解質(zhì)紊亂以及腸道準(zhǔn)備(時(shí)間允許為前提)。手術(shù)治療原則是切除病變的膽囊和修補(bǔ)腸壁瘺口。 根據(jù)術(shù)中不同的發(fā)現(xiàn)，治療也應(yīng)個(gè)體化。我們的體會(huì)是：①遇到膽囊局部粘連成團(tuán)者，最好由外向內(nèi)自肝緣下尋找間隙，小心分離，此法可避免損傷膽道，必要時(shí)可打開膽囊，經(jīng)造影明確膽管和瘺口位置后再行解剖；②膽囊不必強(qiáng)求完全切除，可預(yù)留膽囊壁作為瘺口修補(bǔ)的補(bǔ)片；③發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)腸瘺后，用0.5%聚維酮碘液和甲硝唑注射液沖洗瘺口及周圍組織，清潔完畢后，行單純瘺口縫合加大網(wǎng)膜貼補(bǔ)，結(jié)腸瘺口附近放置引流，并確保膽道充分引流。

隨著腹腔鏡膽道手術(shù)的開展，在鉗閉器的幫助下，腹腔鏡下修補(bǔ)膽囊內(nèi)瘺成為可能，但是因腹腔鏡手術(shù)而產(chǎn)生的嚴(yán)重并發(fā)癥和導(dǎo)致死亡的可能性遠(yuǎn)高于開腹手術(shù)[2]。因此，在懷疑膽囊內(nèi)瘺時(shí)應(yīng)盡量選擇開腹手術(shù)。無論是何種類型的膽囊內(nèi)瘺，行瘺口封閉術(shù)后均應(yīng)進(jìn)行充分的胃腸減壓，并予以營養(yǎng)支持，加強(qiáng)抗感染治療。保持瘺口封閉處引流管的暢通，可留置肛管防止結(jié)腸脹氣，以免影響瘺口愈合。一般術(shù)后第2～4天腸蠕動(dòng)恢復(fù)后可拔除胃管，腹腔引流管則于術(shù)后5～7天拔除。一旦瘺口有滲漏表現(xiàn)，即用持續(xù)低負(fù)壓引流腹腔，保持胃管暢通引流，并加強(qiáng)抗感染及靜脈營養(yǎng)支持，同時(shí)使用抑制胃酸分泌的藥物。

[1]黃志強(qiáng).當(dāng)代膽道外科學(xué)[M].上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1998：320-321.

[2]Angrisani L，Corcione F，Tartaglia A，et al.Cholecystoenteric fistula (CF)is not a contraindication for laparoscopic surgery[J].Surg Endosc，2001，15（9）：1038-1041.