岳 偉 (山東省嘉祥縣中醫(yī)院 272400)

肱骨干骨折的發(fā)生率較高，占長骨骨折不愈合的多數(shù)，其原因有致傷因素、骨折類型及部位、治療方法不當、開放骨折并感染等。我院自1997年4月至2007年4月共收治肱骨干骨折內(nèi)固定術(shù)后骨不愈合26例，療效滿意，現(xiàn)報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 26例中，男17例，女9例；年齡19～64歲，平均37歲；左11例，右15例。雙側(cè)肱骨骨折1例。橫行短斜10例(38.5%)，長斜螺旋5例(19.2%)，粉碎11例(42.3%)。中上段骨折3例(11.5%)，中段骨折9例(34.6%)，中下段骨折14例(53.8%)。開放性骨折8例(30.8%)，閉合性骨折18例(69.2%)。致傷原因：車禍16例(61.5%)，跌傷4例(15.4%)，壓砸傷4例(15.4%)，刀砍傷2例(7.7%)。原治療方式：普通鋼板內(nèi)固定8例(30.8%)，加壓鋼板內(nèi)固定5例(19.2%)，單純螺釘固定2例(7.7%)，鋼絲環(huán)扎4例(15.4%)，閉合復位小夾板固定5例(19.2%)，石膏外固定2例(7.7%)。二次手術(shù)間隔時間9～32個月。骨折不愈合X線檢查示：硬化型9例(34.6%)，萎縮型17例(65.4%)；骨折處間隙2～12mm。

1.2 治療方法 全部患者均采用加壓鋼板螺釘內(nèi)固定。取出原內(nèi)固定物，切除硬化骨及瘢痕組織，打通骨髓腔，骨折遠、斷端鑿2～3個縱行骨槽，取自體髂骨，先放置松質(zhì)骨于髓腔內(nèi)，再以骨條填塞骨槽，兩斷端骨皮質(zhì)鑿刺，用以刺激外生骨痂，再在斷端周圈放置骨條，絲線捆扎，保證與骨斷端保持緊密接觸。石膏外固定患肢功能位3周后換小夾板固定2周，逐步加強患肢功能鍛煉。

2 結(jié)果

26例患者全部獲得隨訪，骨折臨床愈合時間最短90d，最長200d，平均135d。1例（3.8%）存在肘關(guān)節(jié)活動受限，其余患者各關(guān)節(jié)功能完好，亦無其他并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

適應證選擇不當、內(nèi)固定不符合要求、手術(shù)時過多損害了血供都影響骨折愈合［1］。手術(shù)時對軟組織的破壞程度，反復多次的手法復位，術(shù)中暴力刺激，使骨折端軟組織內(nèi)的血管受到嚴重損傷。本組患者非手術(shù)治療7例，平均手法復位6次，無疑使骨折周圍軟組織的血管受到嚴重損傷。選擇鋼板時，其長度應是固定骨干直徑的4～5倍，青壯年和某些長斜形骨折應適當加長，骨折線兩端必須有3～4枚螺釘固定，螺釘長度應超出對側(cè)骨皮質(zhì)1～2個螺紋。鋼板螺釘要配套，遵守一次性使用原則。本組13例第一次使用鋼板內(nèi)固定的患者中，4例采用4孔鋼板，9例采用6孔鋼板，使用的螺釘規(guī)格不一或螺釘未穿過對側(cè)骨皮質(zhì)，出現(xiàn)鋼板斷裂折彎6例，12例螺釘松脫。

有效徹底的清創(chuàng)和早期內(nèi)固定，是開放性骨折初期處理極為關(guān)鍵的兩個環(huán)節(jié)。第一次手術(shù)要正確判斷受傷皮膚及軟組織活力，徹底清除一切失活組織及瀕臨壞死的軟組織，為骨折愈合提供較為健康的軟組織環(huán)境。既有助于防止感染，促進軟組織修復，又有利于自身愈合。關(guān)于肱骨干骨折內(nèi)固定物選擇，有些學者認為治療應以生物學固定為原則，采用無創(chuàng)或微創(chuàng)的外科操作技術(shù)，但筆者一貫堅持認為要以堅強的內(nèi)固定來穩(wěn)定骨折端，這是骨折早期愈合、患肢早期功能鍛煉的可靠保證。肱骨干中上段呈圓形，較粗，下段為前后扁平狀，普通髓內(nèi)釘固定骨折時難以進入下端的髓腔，易導致骨折端分離，且不能控制骨折端的旋轉(zhuǎn)。再者，既然前期手術(shù)已破壞骨外血運，那么二次手術(shù)就宜再使用髓內(nèi)釘，以免加重骨內(nèi)血運破壞。外固定支架在各種復雜的傷情下，對各種類型的骨折均可及時進行有效的固定，取出簡單，避免二次手術(shù)的痛苦，并減少其經(jīng)濟負擔；但易發(fā)生針道感染、支架關(guān)節(jié)松動、斷釘，導致骨折斷端錯位，使植骨塊滑脫，造成骨折不愈合。且外固定器占有一定體外空間，給患者帶來諸多不便。本組26例患者均采用加壓鋼板螺釘內(nèi)固定。有限接觸動力加壓鋼板可最大限度地減少骨膜及皮質(zhì)骨的血供影響，消除“應力遮擋”造成的骨質(zhì)疏松。均選用8孔以上加壓鋼板及相同規(guī)格的螺釘，術(shù)中操作輕柔，最大限度地保留骨血供，螺釘以穿過對側(cè)骨皮質(zhì)2個螺紋為宜。術(shù)中使用的鉆頭必須正規(guī)且與螺釘匹配，鉆孔時不能搖擺，否則鉆孔粗、螺釘細，松動在所難免，特別是骨質(zhì)疏松者尤應注意。術(shù)中應注意鑿除過度增生的骨痂和變寬的骨端，斷端硬化骨在保證日后肢體短縮不超過2cm的前提下盡量切除，然后鑿通髓腔，通過牢固的內(nèi)固定及植骨使不連接的骨折端重新開始新的愈合過程。全部病例取自體髂骨植骨，保證與骨斷端保持緊密接觸。移植骨的成骨活動與移植骨跟體液直接接觸的面積有密切的關(guān)系，移植骨表面成活的細胞與宿主骨一起直接成骨，移植骨表面成活的細胞越多，修復則越快［2］。

[1]孫強，趙德偉.顯微外科方法及加壓固定治療四肢長骨骨不愈合[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2004，（6）:379-381.

[2]王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1991:146-149.