許丙星 鄭敏 周文東 趙恒健

我科在鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造口術(shù)中應(yīng)用自制硅膠模行下鼻甲黏骨膜下植入固定治療慢性淚囊炎42例，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2006年6月至2009年7月我科收治的慢性淚囊炎需行淚囊鼻腔造口術(shù)患者42例(45只眼)，其中男性14例(15只眼)，女性28例(30只眼)；年齡38～72歲，平均(53±1)歲；病程6個(gè)月至40年，平均(12±1)年。均有長(zhǎng)期溢淚癥狀，均符合慢性淚囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。術(shù)前通過(guò)淚道探通及置管治療無(wú)效20例(22只眼)，激光再通術(shù)后復(fù)發(fā)1例(1只眼)，淚囊鼻腔吻合術(shù)后失敗2例(2只眼)，首次就診未經(jīng)任何治療19例(20只眼)。合并鼻竇炎3例、鼻息肉1例、鼻中隔偏曲1例。

1.2 方法 采用宋照營(yíng)等[2]介紹的方法完成淚囊鼻腔造口術(shù)。將槍狀鑷末端兩齒分別置于骨窗口上緣及垂直方位下鼻甲下緣，測(cè)量?jī)烧唛g距。將直徑約4 mm的一次性硅膠胃管，按上述間距截取一段，長(zhǎng)30～40 mm，縱向?qū)Π肫是校瑢⑵渲幸话牍枘z片的兩端修剪呈“Y”型分叉，完成硅膠模的制作。用鐮狀刀將骨窗口下方下鼻甲黏膜水平切開，長(zhǎng)4～5 mm，深達(dá)黏骨膜下，并緊貼下鼻甲骨質(zhì)向下分離至近下緣處，勿穿破黏骨膜，完成下鼻甲黏骨膜下固定隧道，長(zhǎng)15～20 mm(見附4頁(yè)圖①)。檢查確認(rèn)下鼻甲隧道口的寬度與硅膠模寬度一致，深達(dá)1/2硅膠模長(zhǎng)后用槍狀鑷或持鉗夾持硅膠模中段，先將下端自下鼻甲隧道口植入至下鼻甲下緣底部，再將上端硅膠模折彎后自造口處植入淚囊；也可用槍狀鑷將上端兩分葉重疊夾持，通過(guò)較小造口植入(見附4頁(yè)圖②)。確認(rèn)上端植入無(wú)誤后，行淚道沖洗，檢查硅膠模穩(wěn)定性。必要時(shí)可適當(dāng)修改硅膠模長(zhǎng)度及上下端形態(tài)。同期處理鼻腔鼻竇病變。

術(shù)后在硅膠模內(nèi)側(cè)填塞適量凡士林紗條止血。24～48 h抽出紗條，局部布地奈德及黏膜收縮劑交替噴鼻各4次/d，持續(xù)1周，1周后清除造口區(qū)干痂及分泌物?？诜股?～7 d，抗生素和激素滴眼液滴眼1周。慶大霉素4萬(wàn)U和地塞米松5 mg混合液沖洗淚道，1次/d，連續(xù)1周。1個(gè)月內(nèi)沖洗淚道1次/周，1個(gè)月后止。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[2]治愈：溢淚、溢膿癥狀消失，沖洗淚道通暢，1%熒光素液滴眼，5～10 min鼻腔內(nèi)出現(xiàn)熒光素；好轉(zhuǎn)：溢膿消失，流淚減輕，淚道沖洗通暢，1%熒光素液滴眼，鼻腔內(nèi)無(wú)熒光素；無(wú)效：癥狀無(wú)改善，淚道沖洗不通。

2 結(jié) 果

治愈30只眼，好轉(zhuǎn)15只眼，總有效率(包括治愈和好轉(zhuǎn)例數(shù))為100%。鼻腔無(wú)繼發(fā)出血，硅膠模保留1～3個(gè)月，未見明顯排異反應(yīng)，無(wú)移位脫落?；颊弑遣繜o(wú)特殊不適。1～3個(gè)月后鼻鏡下取出硅膠模。隨訪0.5～1.0年，無(wú)復(fù)發(fā)病例。術(shù)后3個(gè)月硅膠模取出前后的鼻內(nèi)鏡下照片見附4頁(yè)圖③和圖④。

3 討 論

造口處肉芽形成或瘢痕組織收縮、粘連是淚囊鼻腔造口術(shù)失敗的主要原因之一[3-4]，而造口處放置擴(kuò)張物是解決這一問(wèn)題的常用方法[5]。我科對(duì)42例(45只眼)患者在造口擴(kuò)張及植入物長(zhǎng)時(shí)間保留固定方面進(jìn)行了探索和改良。體會(huì)如下：(1)下鼻甲隧道口在造口上緣與其垂直方位的下鼻甲下緣間連線中點(diǎn)處可使硅膠模下半部埋藏于隧道內(nèi)，既利于固定又避免影響鼻腔正常功能；骨窗口與下鼻甲隧道口間保留正常鼻腔黏膜可有效避免鼻腔黏膜對(duì)此部位硅膠模的包裹、粘連，利于淚液排出。(2)中央有一縱向凹槽的硅膠模，利于淚液向下引流；平整的剖切面較圓形植入物更具貼附性和穩(wěn)定性。硅膠模下端“Y”形分葉利于兩頁(yè)間纖維組織增生、包裹，使硅膠片下端不易脫落和暴露；上端可視造口情況選擇一葉或兩葉植入。筆者體會(huì)：盡量采用兩葉植入，以增強(qiáng)兩葉擴(kuò)張作用，有困難時(shí)可一葉植入；一葉植入時(shí)分叉處可將上方淚囊壁頂起，避免上下壁粘連；硅膠模上下端的寬度和形態(tài)也可依術(shù)中情況靈活制作。(3)硅膠模對(duì)造口的擴(kuò)張作用主要表現(xiàn)在防止造口粘連閉鎖。術(shù)中先將下端植入下鼻甲黏骨膜下隧道后再將上端自造口插入淚囊，硅膠模被槍狀鑷夾持形成弓形彎曲，引發(fā)自身彈性作用，可使上端深入淚囊中上部，達(dá)到穩(wěn)妥固定上端的目的。若兩端植入次序顛倒則操作困難，不易成功。(4)硅膠模放置時(shí)間長(zhǎng)短：如存在造口較小、術(shù)區(qū)黏膜損傷較大、二次手術(shù)、同期鼻腔手術(shù)等，可保留3個(gè)月后拔管；反之可適當(dāng)提前拔管。拔管指征是造口區(qū)域黏膜上皮化良好。本組病例在觀察期內(nèi)(1～3個(gè)月)未見因異物刺激導(dǎo)致造口區(qū)組織增生及排異反應(yīng)發(fā)生，淚液排出未受影響；但缺乏硅膠模永久植入以及遠(yuǎn)期排異反應(yīng)方面的觀察，也缺乏植入物保留時(shí)間長(zhǎng)短對(duì)造口擴(kuò)張效果方面的對(duì)照研究。

[1]葛堅(jiān).眼科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2005：151-152.

[2]宋照營(yíng)，郭光，王京敏，等.鼻內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)治療慢性淚囊炎[J].臨床耳鼻咽喉科雜志，2001，15(2):81-82.

[3]顧朝輝，趙瑋，田淑苗，等.鼻腔淚囊吻合術(shù)失敗再手術(shù)的臨床觀察[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2006，24(1):21.

[4]宋振宇，張勇建，徐衛(wèi)東，等.經(jīng)鼻內(nèi)鏡淚囊鼻腔造口術(shù)治療慢性淚囊炎21例[J].中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2007，7(5)：318.

[5]辛勤輝，王超軍，伍海建，等.淚小管斷裂吻合術(shù)兩種置管方法的比較[J].中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2009，9(4)：228-229.