周芳麗

患者1男性，25歲。因左眼視力下降1個(gè)月，于2006年6月13日來我科就診。自述1個(gè)月前，因左眼前黑影，于我院門診診斷為“左眼中漿”用藥治療，不見好轉(zhuǎn)復(fù)診。眼科檢查：左眼視力0.6，眼前節(jié)未見異常，小瞳孔下眼底：視盤界清，色淡紅，視網(wǎng)膜血管走行正常，黃斑區(qū)水腫，中心凹反射(-)，眼壓Tn，右眼視力1.0，眼前后節(jié)未見異常。擴(kuò)瞳檢查眼底，發(fā)現(xiàn)黃斑區(qū)顳下水腫明顯，視網(wǎng)膜皺褶，間接檢眼鏡檢查，于顳側(cè)周邊部可見視網(wǎng)膜青灰隆起并有裂孔，追問病史5個(gè)月前曾有眼外傷史，明確診斷：左眼孔源性視網(wǎng)膜脫離。轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院行視網(wǎng)膜脫離手術(shù)治療。

患者2女性，33歲。因左眼前黑影，視力下降3個(gè)月，于2008年7月22日來我科就診。眼科檢查：左眼視力0.5，眼前節(jié)未見異常，眼底：視盤界清，色淡紅，視網(wǎng)膜血管走行正常，黃斑區(qū)水腫，點(diǎn)狀滲出，中心凹反射(-)，右眼視力1.2，眼前后節(jié)未見異常。診斷：左眼中漿，給予營養(yǎng)視網(wǎng)膜促吸收治療，1個(gè)月后，右眼出現(xiàn)眼前黑影，復(fù)診檢查：右眼視力0.8，角膜后細(xì)碎KP，房閃(+)，玻璃體混濁塵埃狀，雙眼底黃斑區(qū)可見孤立的圓形約有1/8 PD大小黃白滲出，中心凹反射(-)，三面鏡檢查：雙眼玻璃體下方小雪球狀混濁，診斷：雙眼中間葡萄膜炎。收住院激素治療1個(gè)月，右眼視力1.2，左眼視力0.8，雙眼黃斑區(qū)滲出吸收，左眼黃斑區(qū)色素紊亂。

患者3女性，46歲。因右眼視物變形1周，于2009年3月17日來我科就診，眼科檢查：右眼視力0.8，眼前節(jié)未見異常，眼底：黃斑區(qū)暗紅，黃點(diǎn)狀滲出，中心凹反射不清，左眼視力1.2，眼前后節(jié)未見異常，診斷：右眼中漿，擴(kuò)血管、促吸收治療，半個(gè)月后復(fù)診，行相干光斷層掃描(optical coherence tomography,OCT)檢查發(fā)現(xiàn)黃斑中心凹處視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮部分缺失，診斷黃斑區(qū)板層裂孔，觀察治療半年病情未見發(fā)展。

討論中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變簡稱中漿，臨床表現(xiàn)為：患眼視力下降，視物變暗、變形、變小、變遠(yuǎn)，伴有中央相對(duì)暗區(qū)。眼前節(jié)無任何炎性反應(yīng)表現(xiàn)，黃斑區(qū)可見1～3 PD大小、圓形或橢圓形扁平盤狀漿液性脫離區(qū)，沿脫離緣可見弧形光暈，中心凹反射消失，病變后期，盤狀脫離區(qū)視網(wǎng)膜下可有眾多細(xì)小黃白點(diǎn)[1]。熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography,FFA)是診斷中漿以及決定是否采用激光治療的最重要手段，中漿FFA檢查：靜脈期在視網(wǎng)膜漿液性脫離區(qū)內(nèi)出現(xiàn)一個(gè)或數(shù)個(gè)熒光素滲漏點(diǎn)，呈噴射狀上升或墨漬樣彌散擴(kuò)大。滲漏較重者，晚期視網(wǎng)膜下液熒光素染色，可顯示出漿液性脫離區(qū)輪廓。

中漿的臨床癥狀及眼底表現(xiàn)與其他眼底疾病有相似之處而容易將其他眼底疾病誤診為中漿。下方周邊視網(wǎng)膜脫離可有后極部視網(wǎng)膜淺脫離，特別波及黃斑區(qū)，視力尚未明顯下降時(shí)，患者僅表現(xiàn)為眼前暗影，小瞳孔下見到的黃斑淺脫離易與中漿混淆而誤診，應(yīng)擴(kuò)瞳詳細(xì)檢查加以鑒別。葡萄膜炎是一組累及葡萄膜、視網(wǎng)膜、視網(wǎng)膜血管及玻璃體的炎性反應(yīng)病變[2]，黃斑區(qū)的水腫和滲出易被誤診為中漿，只有當(dāng)眼前節(jié)出現(xiàn)KP和房閃，才被考慮為葡萄膜炎，通過擴(kuò)瞳及三面鏡檢查得以確診。黃斑裂孔是各種原因造成的黃斑區(qū)視網(wǎng)膜組織缺損，在視網(wǎng)膜內(nèi)界膜至感光細(xì)胞層發(fā)生的組織缺損。即將發(fā)生黃斑裂孔的中心凹淡黃色圓點(diǎn)與中漿的黃點(diǎn)狀滲出相似，易誤診，OCT可以鑒別。中漿還應(yīng)與引起黃斑水腫的其他眼底疾病相鑒別，如先天性視乳頭小凹伴發(fā)的黃斑病變，其后極部漿液性視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮盤狀脫離與中漿一樣但FFA見不到滲漏點(diǎn)，因此應(yīng)注意觀察中漿患者有無視乳頭小凹存在。其他引起視網(wǎng)膜下新生血管疾?。褐袧B、老年黃斑變性等通過FFA可以鑒別。眼底腫瘤、脈絡(luò)膜海綿狀血管瘤、脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌也易與中漿混淆，可以通過超聲波、FFA、CT、磁共振成像檢查加以鑒別。在臨床上也有將中漿誤診為其他疾病的報(bào)道[3]，因此在診斷中漿時(shí)應(yīng)進(jìn)行擴(kuò)瞳，詳細(xì)眼底檢查，必要時(shí)行FFA及OCT檢查，與一些眼底疾病相鑒別以免延誤診斷和治療。

[1]趙堪興，楊培增．眼科學(xué)[M]．第7版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：207．

[2]杜利平，楊培增．葡萄膜炎相關(guān)炎癥因子基因多態(tài)性研究進(jìn)展[J]．國際眼科縱覽，2007，31(1)：1．

[3]郭青，皮裕琍，曲冬懿,等．中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變誤診分析[J]．中國實(shí)用眼科雜志，2007，25(12)：1362-1363．